健康保险的市场定位与经营模式选择，本文主要内容关键词为：经营模式论文,市场定位论文,健康保险论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
健康保险主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入保险和护理保险，是我国医疗保障体系的重要组成部分，对我国医疗保障的完善与发展起到了推动作用。商业健康保险的发展对提高人民群众健康保障水平，缓解“看病难、看病贵”能起到积极的作用。
目前，我国已有包括四家专业健康险公司在内的近100家保险公司开展了健康保险业务。2008年，健康保险实现保费收入585.5亿元。尽管保费逐年增长，但是健康保险整体发展仍不够理想。健康保险保费收入所占寿险保费的比例较低。同时，四家专业健康险公司成立几年来，其专门化经营的优势在市场中并没有很好地体现出来，远远低于预期。健康保险在市场定位与经营方式方面仍然需要进一步探讨。
一、健康保险的市场定位
在中共中央、国务院下发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(以下分别简称《医改意见》和《实施方案》)中健康保险被认为是社会基本医疗保险的补充，但是《医改意见》中并没有对基本医疗保障和非基本医疗保障的责任范围、保障程度、经营模式给出操作细节的规定。在这种情况下，健康保险需要做好准确的市场定位。
(一)城镇地区的市场定位
针对城镇地区医疗保险的覆盖情况，健康保险应该面向那些尚未参与基本医疗保险的群体。城镇职工基本医疗保险只能覆盖到所有用工单位的职工，职工家属、学生、自由职业者、流动人员等在其保障范围。城镇居民基本医疗保险面向的是普通的城镇居民，虽然加大了基本医疗保险的覆盖范围，但是参保的积极性仍然不高。当前，城镇地区未被基本医疗保障覆盖的人群仍然较多。与社会基本医疗保险相比，商业医疗保险能够提供更加多样化的产品，能够针对一个团体提供专门的保障，在这方面社会保险有时做不到。所以，商业医疗保险要对那些尚未得到基本医疗保障的人群进一步细分，针对一些特定团体开发专门的险种，并按照不同人群的特点与医疗服务需求提供专业化的服务，如学生健康保险、自由职业者商业健康保险、农民工商业健康保险等等，这样既可以对基本医疗保险的覆盖面做到很好的扩充，同时也能明晰健康保险的需求群体。
针对城镇地区医疗保险的保障程度，健康保险应该对基本医疗保险没能保障的部分提供相应的保障。基本医疗保险采用个人账户和大病统筹相结合的方式。个人账户金额有限，超过规定的金额后就得由自己负担。大病统筹必须是住院后才能按比例报销，且其有限额规定，超出部分得自己负担。健康保险应该发挥自身更加灵活的优势，提供更大的保障面和更高的保障程度。首先，健康保险可以针对基本医疗保险中需要个人自己负担的比例部分，提供相应的补充，以减轻个人负担。其次，健康保险可以对大病统筹提供相应的补充，如针对某些大病，直接进行定额给付，以增加对个人的经济补偿。再者，对于基本医疗保险服务限额以外的部分，健康保险可以提供补偿，以提高保障的上限。最后，健康保险要大力推进高端的医疗保险服务，以满足对医疗保险要求较高的人群。加强失能损失保险、护理保险的发展，为那些需要更高层次的医疗服务的对象提高更完善的保障。
(二)农村地区的市场定位
在农村地区，“新农合”(由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度)才刚起步没有多长的时间。当前“新农合”的覆盖面和保障程度都较低，只能满足最基本的医疗需求。健康保险在农村中要扮演的角色，从目前的情况看就是要在政策依托下推进农村的医疗保障覆盖面，并在一定程度提高保障程度。首先，推进小额保险型健康保险的发展，小额保险自身的特点适合在我国农村当前的情况，其保费低，符合农村居民的经济承受力，普及性较好。其次，与“新农合”紧密结合，对于农村中收入较高，有较高医疗保险需求的人群提供补充性医疗保险，对“新农合”不能保障的部分，提供相应的保障。再者，与社保机构相合作，参与农村医疗保障的管理活动，提供管理服务。
二、健康保险的经营方式
(一)城市地区的经营模式
普通商业保险经营模式。这种模式是商业保险一般模式，由投保人向保险公司投保，保险公司进行经营。针对城市居民的个人健康保险，大多采用这种模式。在这种模式下经营的健康保险产品，应该是那些针对更高保险服务需求的个人。其提供的服务是基本的社会医疗保险所不能涵盖的，如失能损失保险、护理保险。针对单位的团体健康险，一般也采用这种模式。
结合式健康保险模式。这种模式是指政府部门提供政策支持和业务平台，由商业保险公司按商业化模式运作的医疗健康保险业务。结合式医疗保险模式，主要针对参加补充性医疗保险的对象。补充性医疗保险是不具有强制性，政府在提供政策支持或者财政支持下，鼓励单位或者个人参加。结合式医疗健康保险的服务对象是已经参加基本医疗保险的政府及企事业单位员工，具体做法是由保险公司通过招标选择医疗机构，并事先与医院签订协议，明确保险公司与公司的权利与义务。这种模式的特点是，虽然健康保险的业务平台是由政府来构建，但是政府并不参与具体的经营，完全由保险公司去经营，自负盈亏，并自己承担相应的责任。这种模式的优点在于政府在开拓健康保险市场需求方面起了很大的作用，政府为保险公司构建了业务平台，在短期内对健康保险的发展有较大促进作用。
管理式医疗模式。是指医疗服务机构和保险公司相互合作相互渗透的一种制度安排，保险公司可以直接参与医疗服务体系的管理，其好处在于：由于医保集团成本内部化，可以督促医院加强管理和医疗成本核算，从而降低市场交易费用，更有效地规避医疗供方道德风险，降低医疗费用。管理式医疗模式的构建，需要政府、医疗机构、保险公司等的配合与协调，在医改问题尚未完全解决的情况下，管理式医疗模式在我国大规模推进不太现实，但是可以进行小范围的推广。可以在社区中，针对城镇居民的体检保健方面，提供全方位的管理式医疗服务。从长远来看，这是健康保险一种较好的经营模式。
(二)农村地区的经营模式
普通商业保险模式。在农村地区，由于保险机构本身没有很好地开拓市场，短时间内在农村大规模推进商业健康保险可能性不大。因此，要在农村推进医疗保障建设，必须要政府支持。借助政府的支持，开展小额保险是一种有效的途径。虽然保险公司采用的仍然是普通商业保险运营模式，但是载体是小额保险，是符合我国农村的当前现实情况的。
委托管理模式。在当前，由社保机构针对不同地区进行相应的农村医疗保险制度的构建。商业健康保险在农村医疗保障体系中，要跟社保机构相结合。采用委托管理模式，是指医疗保险基金仍有社保机构掌管，政府或者社保机构委托保险公司进行业务管理。保险公司作为受托人，只要按照相应的标准，进行核保与理赔等保险管理工作。在这个过程中，保险公司作为第三方的服务机构，提供相应的保险管理服务，只收取相应的管理服务费，既对不因医疗保险运行的盈余而获利，也不对因医疗保险运营的赤字而承担相应的损失。《医改意见》和《实施方案》积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。所以，委托管理模式符合《医改意见》和《实施方案》的要求。当前具备条件的保险公司要主动发挥商业保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用，发挥管理服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，积极稳妥参与基本医疗保障经办管理，发挥保险公司的专业优势。
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