王黎明 于明水 唐红波
山东省威海市文登区人民医院 山东威海 264400
关键词：肾脓肿；肺炎克雷伯杆菌
患者女，52岁。因消瘦、全身无力半年，发热、咳嗽1月入院。患者于半年前开始无明显诱因出现进行性消瘦，全身乏力，体重下降共约15kg，未诊治。1月前开始出现发热，寒战，体温未测，咳嗽，呈阵发性，咳痰，为少量白色粘痰，不易咳出，有时伴腰痛，为左侧腰部持续性隐痛，无阵发性加重。在门诊行胸部及中腹部CT示肺内多发结节样影，考虑转移瘤可能性大，左侧少量胸腔积液。左肾肿瘤并周围浸润不除外合并感染，建议进一步检查，左肾高密度影考虑小结石。门诊以左肾肿瘤并肺转移收入院。入院查体：T37℃，P 78次/分 R 20次/分 BP 115/75mmHg。神志清，精神不振，消瘦状态，自主体位，查体合作。双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，节律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝区无叩击痛，左肾区轻叩痛，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。入院后积极完善相关的辅助检查：血常规：WBC 10.65×109/L，N 0.54，L 0.304，Hb 86g/L，PLT 341×109/L。C反应蛋白 83.028 mg/L，血糖19.0 mmol/L，糖化血红蛋白14.9%。降钙素原0.1ng/ml。结核抗体阴性，血沉70mm/h。血清白蛋白30.5g/L，谷丙转氨酶、谷草转氨酶及肾功能、血脂分析、血凝四项、D二聚体均正常。尿沉渣示OB（+），GLU（+），KET（—），WBC（—）。肿瘤标记物示：CA199 11.4U/ml，AFP 2.9 ng/L，CA724 2.75 U/ml，NSE 6.39 ng/ml，CFR21-1 1.8ng/ml，CEA 2.7ng/ml。痰培养未查见致病菌。入院初步诊断：（1）左肾肿瘤并肺转移（2）左肾周感染？（3）2型糖尿病（4）贫血。与家属沟通，考虑左肾肿瘤，建议进一步行增强CT、静脉肾盂造影等检查，患者家属不同意，要求先抗炎处理，故予以注射用头孢哌酮钠舒巴坦、左氧氟沙星注射液抗感染治疗，同时予以胰岛素注射液皮下注射控制血糖等治疗5天，患者仍有畏寒、发热，最高体温达39℃，尤以夜间及下午为重。建议行左肾肿块穿刺，进一步明确诊断，患者家属同意，故决定在超声引导下行肾穿刺活检术。术前彩超示左肾内见无回声区，边界清，形态不规则，肾活动度明显受限，考虑可能为肾脓肿。故在局部麻醉成功后进行穿刺，负压进针时抽出淡绿色脓性液体40ml，留取标本送检后，局部接引流管，甲硝唑注射液反复冲洗后留置引流管持续引流，并每日进行冲洗。细胞学检查示大量中性粒细胞，TB-DNA定性（—），细菌培养及药敏结果报告为肺炎克雷伯杆菌，故修正诊断为肺炎克雷伯杆菌感染导致肾脓肿，继发性肺脓肿，2型糖尿病。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因药敏结果提示对注射用头孢哌酮钠及左氧氟沙星注射液均敏感，故继续给予左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦抗炎处理4周，未再发热，体重逐渐增加，复查CT、核磁共振示左肾及肺内肿块明显缩小，引流物消失，拔除引流管。2个月后复查左肾及肺内肿块完全消失。
讨论：肺炎克雷伯杆菌为革兰氏阴性杆菌，有较厚的荚膜，多数有菌毛，无芽孢和鞭毛。具有O抗原和K抗原，分为三个亚种：肺炎亚种、鼻炎亚种、鼻硬结亚种。其中肺炎亚种又称肺炎杆菌，常存在于人体上呼吸道和肠道以及水和谷物中。当机体抵抗力降低或者应用免疫抑制剂以及长期大量使用抗生素导致菌群失调、患有糖尿病、恶性肿瘤时，肺炎克雷伯杆菌便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性病变，以上叶较为多见。病变中渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠。细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液。感染不能及时控制时，可经血运播散引起肾脓肿等。肺炎克雷伯杆菌感染的临床表现、实验室和X线检查多不具有特征性，部分病人起病急，主要症状为寒战、高热，呼吸道症状为咳嗽、咳痰、呼吸困难及胸痛，典型痰液为粘液血性、粘液样或砖红色胶冻样或果酱样，无腥臭，临床描述为无核小葡萄干性胶冻样痰，痰量多，发病早期可出现毒血症表现、休克等，查体可发现患者急性病容、呼吸急促、口唇紫绀、心率快，严重者可出现黄疸及休克，肺部听诊可有管状呼吸音或湿罗音，部分患者可有化脓性胸膜炎、皮肤软组织感染、心内膜炎、骨髓炎等表现，必要时应结合血常规、痰培养及其他分泌物培养以明确诊断。肾肿瘤与肾脓肿早期未液化时从CT不易鉴别，主要从超声检查可资鉴别：（1）肾肿瘤超声表现为肾实质内椭圆形肿块，边界清晰，一般来说肾的活动度不受限，而肾脓肿边界不如肾肿瘤清晰，肾活动度一般明显受限；（2）肾脓肿有高热、寒战，乏力的感染症状和腰部叩击痛的体征，而肾肿瘤多没有这些症状和体征；（3）肾脓肿经过抗炎治疗后体积会逐渐缩小，而肾肿瘤不会有这种动态变化，并且可能会进行性增大。对肺炎克雷伯杆菌有抗菌活性的药物较多，包括第一至四代头孢菌素、广谱青霉素、氨基糖苷类抗生素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等，最好根据细菌培养及药敏结果选择抗菌素。本例患者消瘦半年，未行血糖监测、糖化血红蛋白等相关检查，及时诊断糖尿病，进而及早治疗控制血糖，致使机体抵抗力进行性下降是发病的主要因素，在感染肺炎克雷伯杆菌后出现发热、咳嗽等症状时仍未予以重视，及时进行诊断及治疗，延误诊治，发展成为肺脓肿、肾脓肿。造成本例误诊的原因：（1）忽视了该患者存在糖尿病的易感因素。糖尿病未及时诊治，机体处于慢性消耗状态，细菌感染趁虚而入引起感染是本例患者患病的根本原因。（2）该患者发热想当然的认为是肿瘤热，未结合病史及表现考虑为感染因素引起发热。（3）肾脏、肺内同时存在病变，胸部CT考虑肺内病灶转移的可能性较大。而肾脓肿的典型CT表现为同心圆状环形强化，不典型征象可表现为结节状强化，壁结节强化、不均匀不规则强化等，CT值介于囊肿和肿瘤之间，该患者不典型，CT报告结果未结合临床表现，另外CT表现与超声表现应利用各自不同特点进行综合分析做出正确鉴别诊断。（4）肾脓肿长期反复感染致使囊壁增厚，类似肿瘤表现。（5）临床医师思维方法的偏差，过分相信CT的影像学检查报告，没有结合临床表现进行综合分析，做出正确诊断。
参考文献：
[1]蔡柏蔷．呼吸内科诊疗常规[M].北京：人民卫生出版社，2004：222.
第一作者简介：王黎明，女，山东省威海市文登区，1974年1月出生，大学本科，主治医师，山东省威海市文登区人民医院
论文作者:王黎明,于明水,唐红波
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月17期
论文发表时间:2018/8/20
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