沈艺国 吕成杰
（浙江大学医学院附属儿童医院 浙江杭州 310000）
【摘要】目的：探讨小儿肠套叠空气压力灌肠结合手法按压整复的临床应用价值。方法：对2016年6月至2017年6月收治的应用补液解痉通便加腹外推挤法进行空气灌肠复位的肠套叠患儿中随机抽取60例作为观察组A组，然后抽取2015年以前单纯行空气灌肠复位的肠套叠患儿中随机抽取60例作为对照组B组。两组患儿复位后的效果进行分析。结果：A组60例患儿中有58例患儿复位成功，B组60例患儿中有54例患儿复位成功。结论：小儿肠套叠应用补液解痉通便加腹外推挤法进行空气灌肠复位的成功率较对照组明显升高。
【关键词】小儿肠套叠；空气灌肠；补液；解痉；通便；腹外推挤法
【中图分类号】R725.7 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）19-0169-02
1.资料与方法
1.1 临床资料
随机抽取我院2016年6月至2017年6月收治的应用补液解痉通便加腹外推挤法进行空气灌肠复位的肠套叠患儿60例，其中男37例，女23例，年龄6个月～52个月，平均年龄约17个月。发病时间3～49h。出现果酱样血便22例。对照组回顾性抽取60例2015年的采取单纯空气灌肠法患儿，其中男40例，女20例，年龄5个月～55个月，平均年龄约18个月。发病时间3～51h。出现果酱样血便27例。2组患儿在我院或外院经过超声检查，均提示有“同心圆”或“靶环征”。两组患者无明显差异，所有病例均无浓血便，无休克症状，无明显腹膜炎体征，精神状态良好。
1.2 术前准备及方法
全部病例入院后明确诊断后在外科医师的陪护下进行治疗，术前常规查血常规，血凝分析以备肠穿孔后可及时送入手术室进行急诊手术，复位前摄取腹部立片，排除肠穿孔及了解腹部肠气分布情况；观察组入院后与家属沟通告知治疗方法及风险，取得家属的信任与配合，同时签署知情同意书，护理方面入院即开通静脉通路，快速补充4:1液250ml，同时予肌肉注射盐酸消旋山莨菪碱针3mg/kg，肛门塞20ml开塞露嘱患儿大便。2个过程同时进行，约30分钟后可完成上述处理。然后在放射科应用电脑遥控灌肠整复仪进行操作。患儿左侧卧位，经肛门插入Foley管充气25ml，然后令患儿平睡，先行诊断一般压力6Kp，看见套头后，可明确诊断为肠套叠。可稍稍调高气压至8Kp持续打气，在此过程中可逐步增加充气压力，一般可增加至11Kp，如在此过程中未能复位，特别是套头在经过脾曲、肝曲和回盲部时，存在一定的困难，特别是回盲部，遇到困难之处，应耐心细致地从脾曲向回盲部轻轻推挤套头，同时缓慢增加气压至11Kp，但不能超过11.3Kp。反复3次仍旧不能成功者，则放气拔除Foley管，令患者排便后再进行反复注气，整复成功率便可提高。整复成功后即拍片记录，当40min内无肠管复套征象时，方可确定复位成功，停止检查，然后送患儿回病房继续观察[1]，住院观察2～3d，血便停止，进食后无任何不适感，未见任何症状。一般24小时内复查B超，如有复发可重复灌肠整复治疗。
1.3 肠套叠复位适应症
（1）发病在72h以内；（2）一般情况良好，无休克表现，无严重水电解质紊乱，体温＜38℃；（3）无肠穿孔及腹膜炎体征。
1.4 肠套叠复位成功的判断
（1）大量气体进入回肠，分布于腹部的中央。（2）回盲部充盈良好，充盈缺损影消失。（3）患儿停止哭闹，腹部包块消失，24h复查B超示：“同心圆”或“靶环征”消失。（4）进食后无恶心呕吐。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.结果
观察组60例患儿中58例患儿应用补液解痉通便加腹外推挤法成功复位，2例失败改为术后治疗，全组无复位中肠穿孔或肠破裂患儿。对照组60例患儿中54例患儿成功复位，2例失败改为术后治疗，其中4例在患者家属要求下转上级医院治疗，全组无复位中肠穿孔或肠破裂患儿。
3.讨论
肠套叠是临床常见的急腹症，一般是原发性的，多发于6个月～2岁的小儿，尤以6～10个月的婴儿发病率最高[2]，少数发生于成年人[3]。肠套叠的主要原因在于儿童回盲部系膜发育不完全，不能固定肠管。肠蠕动会发生异常，因而常导致肠功能失调。小儿肠套叠的临床症状和体征都比较典型，通常为阵发性哭闹、便血以及呕吐，腹部能够扪及肿块，若得不到及时有效的治疗，容易造成肠穿孔和肠坏死等并发症，重者可出现死亡。空气灌肠整复术是目前最有效的诊治方法。空气灌肠整复成功率可受到灌肠压力、肠套叠类型、发病时间长短、患儿一般情况、患儿年龄及整复方法等诸多因素的影响[4]。最近，临床上为了减少肠穿孔等并发症的发生风险，保证医疗安全，逐渐减少整复次数和降低复位时压力，却发现整复成功率显著下降，手术复位率明显上升[5]。我们的目的是怎样在保证安全的情况下提高患儿肠套叠空气灌肠复位的成功率，这样可以减少患儿的手术创伤。通过以往多年的临床观察，我们发现有以下几点因素影响患儿空气灌肠复位的成功率：（1）有的患儿爱吃荤菜，不爱吃蔬菜，导致现在患儿便秘情况较多，干而硬的粪块，往往无法被气体冲散，以致整块被推向套头，增加套头阻力，影响复位成功率。（2）医疗条件的改善，史大部分患儿能够早诊断，早治疗，但是还有部分患儿早期未被诊断出来，导致入院时出现休克或水电解质紊乱的情况，这部分患儿对压力耐受力较差，往往肠腔气体压力不敢太高，最终影响复位成功率。（3）肠套叠后出现肠梗阻，疼痛刺激和机械性肠梗阻会导致肠痉挛，肠痉挛后会出现对抗作用，影响复位成功率。（4）空气灌肠复位后压力在肠道内均匀分布，而不是集中于套头这一个点，从而影响复位成功率。
4.结论
我们多年来总结得出以下经验：（1）复位前予开塞露灌肠能够使患儿排出一些大便，观察组中确实有42例患儿排便，其中有7例排出较多干而硬的粪块，使用开塞露后复位中肠内容物会减少，有利于提高复位的成功率，同时复位后腹泻情况也会好转。（2）观察组患儿中有5例入院后有精神极软，嗜睡，眼窝凹陷，尿少等脱水甚至休克的表现，予快速补液后行空气灌肠复位，复位气体压力均超过10KPa，4例患儿复位成功，说明快速补液改善患儿脱水情况能够提高患儿耐受力，提高复位成功率。（3）观察组患儿中入院后均予盐酸消旋山莨菪碱针肌肉注射，肌肉注射后听诊肠鸣音明显减弱，说明肠痉挛情况好转，有利于减轻肠痉挛所导致的腹痛，能够提高复位成功率。（4）腹外推挤，空气灌肠难以成功时可配合腹外推挤，用手轻柔地触摸患儿腹部，了解腹腔内压力情况，同时在配合气压轻轻将套叠肠管向回盲部推移，使气体集中向套头方向推挤，有利于提高整复成功率。如果采用上述方法未能成功者，提示该患儿为非空气灌肠适应患者，应建议超声结合小肠造影明确诊断后手术治疗[6]。
【参考文献】
[1]郑爱萍.高压空气灌肠诊治小儿肠套叠的临床研究[J]．中外医学研究,2014,7(10):16-17．
[2]张荣鹏,张志亮，赵涛，等.儿童肠套叠住院趋势分析[J]．中华小儿外科杂志,2013,34(5):339-341．
[3]王深明．普通外科疾病临床诊断与治疗方案[M]．北京：科学技术文献出版社，2012，414．
[4]闫学强，郑楠楠，叶国刚，等．复发性肠套叠的临床特点及治疗[J]．实用儿科临床杂志，2011，26(23)：
[5]牟方胜，李建容，朱世培，等．空气灌肠次数和持续时间对sJ-JL肠套叠复位的影响fJ]．实用放射学杂志，2013，29(10)：1649-1651.
[6]何晓俊，秦增辉．d,JL肠套叠空气灌肠规范化诊疗的探讨[J]．放射学实践，2010，25(5)：560-561．
论文作者:沈艺国,吕成杰
论文发表刊物:《心理医生》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/3
标签：患儿论文; 肠套叠论文; 灌肠论文; 套头论文; 成功率论文; 空气论文; 肠穿孔论文; 《心理医生》2018年7月19期论文;