李东涛
（广西钦州市第一人民医院 广西钦州 535000）
【摘要】随着近年医疗水平的不断发展，心脏外科技术得到了不断的提高和完善。心肌保护措施的不断改进及体外循环（CPB）装置，使患者术后的死亡率及并发症的概率呈逐年下降趋势。在临床中，仍有部分患者在心脏瓣膜置换术后，出现肺部感染等并发症，对患者的术后康复和生存率产生严重影响。临床可见，患者术后肺部并发症主要表现为：肺不张，肺水肿，气胸，胸膜腔积液，呼吸衰竭，肺出血，肺部感染，肺栓塞，灌注肺，急性肺损伤等。早期诊断和及时治疗，是降低心脏瓣膜置换术后肺部并发症发生率的有效措施。
【关键词】瓣膜置换术；早期诊断；肺部并发症；治疗
【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）20-0003-02
患者心脏瓣膜置换术后，肺部并发症是影响康复比较常见的因素之一[1]。据近3年统计，我国每年有20万患者需要进行心脏瓣膜手术，一般患者多为瓣膜退行性病变或风湿性心脏瓣膜病[2]。随着社会老年化的发展趋势，瓣膜退行性病变逐年增加，这就导致外科心脏瓣膜手术逐年增加。在临床中风湿性心脏瓣膜病也是瓣膜手术的常见疾病，占外科手术的30%左右[3]。本文就心脏瓣膜置换术后肺部并发症的原因及相关诊治进行如下综述。
1.肺不张
患者在手术过程中或者术后未及时对患者进行吸痰或者吸痰不力，都可造成患者因痰栓阻塞引起肺不张现象。肺不张的早期临床表现不明显，若未及时发现，可导致低氧血症，呼吸衰竭，甚至危害生命[4]。一般在术后医生可通过胸片观察两侧肺部是否对称，听诊过程中，少数患者为管状呼吸音，多数患者有呼吸音降低的表现。在配合治疗上，鼓励患者咳嗽，咳痰，必要时可做吹气球运动，促进肺扩张。
2.肺水肿
肺水肿是肺毛细血管内血压升高，通透性增强，血浆胶体渗透液降低，集聚肺泡，造成肺的通气和换气功能出现严重的障碍。患者在术中和围手术期，特别是第一个24小时，补液量达到3～4L都会诱发肺水肿。早期的肺水肿临床表现为：双肺下野可听见细小的湿罗音，患者呼吸急促,咳嗽剧烈，皮肤冷汗，吐出大量的粉红色泡沫样痰，严重者双侧肺部可布满不同大小的肺泡[5]。临床可根据不同的病因采取不同的治疗方法，根据病情的轻重，可注射肾上腺皮质激素，给予高分子右旋糖酐或白蛋白提高胶体渗透压。对于心源性水肿的患者，可给予强心药，利尿药，血管扩张剂等降低毛细血管内压力[6]。
3.胸膜腔积液、气胸
心脏瓣膜术后的患者中，胸膜腔积液和气胸属于常见的并发症。胸膜腔积液多发生于术中胸膜完整性遭到破坏，术后低蛋白血症及心功能不全的患者，少数为肺部感染所致。气胸多为肺大泡自然破坏或胸腔受损的患者中。在诊断的过程中，叩击患者肺部多为实音，患者呼吸音低。具体判断肺压缩情况和气胸程度，胸腔积液的程度，可做肺X光检查[7]。临床上针对非进行性胸腔积液和气胸，可行胸腔穿刺治疗，如为进行性胸腔积液或气胸，肺压缩＞40%,可采用胸腔闭式引流，促进肺部扩张，早日回复正常功能。
4.呼吸衰竭
造成呼吸衰竭的病因有很多，如：肺部组织的病变，呼吸道的病变，痉挛和肿瘤，肺血管性疾病，重症肌无力和胸廓畸形患者。一般肺水肿，肺部感染，肺不张，肺淤血，都可引发心脏外科手术后的呼吸衰竭病症。呼吸衰竭的患者一般表现为：呼吸困难，呼吸节律不整，呼吸浅快，潮式呼吸，口唇发绀等症状[8]。针对呼吸困难的患者，可用抗生素治疗原发病，纠正低氧血症，保持患者呼吸通畅。对于不能缓解呼吸困难的患者，应考虑使用体外膜式氧合技术，主要用于心脏瓣膜术后呼吸困难的患者，能有效的减少机械性肺损伤，作为机械性辅助治疗方法之一，适用于心肺功能不全的患者[9]，能够为患者的救治争取时间。
5.肺出血与肺栓塞
体外循环术后的肺出血，多与手术中的细菌感染有关。肺出血的临床表现较一般肺病明显，患者常表现为：大量咳血，呼吸气短，听诊可闻肺部湿罗音[10]。临床中对肺部出血的治疗，大多以预防为主的原则，若一旦发生肺出血，应立即进行呼吸管理，避免患者因肺部出血引起酸中毒，缺氧等现象，控制可能发生的感染及充血性心衰等。肺栓塞多与心房栓子脱落有关，当栓子比较微小时，对患者呼吸功能障碍影响不大。临床上大面积的栓塞危害很大，可造成患者死亡，概率是20%～30%。传统可采用抗凝溶栓等措施，对于溶栓禁忌的患者，一般会采用手术切开肺动脉取栓的方式。
6.肺部感染
术后肺部感染表现为：咳嗽，咳痰，发热，经痰细菌培养阳性或X胸片诊断。患者长期二次气管插管，长时间机械性通气是肺部感染的危险因素。肺部感染的主要原因是：患者正常的呼吸屏障受破坏，对细菌的抵御能力降低，使细菌在受损部位大量繁殖。一般上呼吸道被病菌感染后，其分泌物会随之进入下呼吸道，造成下呼吸道感染。由于心脏瓣膜手术时间长的原因，部分患者术前存在肺纤维化，肺高压及肺淤血。术中炎性因子，补体激素致全身炎症反应综合征。术后部分患者长期卧床，造成肺部分泌物不能及时排除，也是诱发肺部感染的诱因之一。据临床统计，在肺部感染的患者中，年龄＞65岁，体质量指数＞30kg/m2术后肺部并发症显著增高[11]。肺部感染临床表现为：体温＞38℃，咳嗽，浓痰，呼吸浅快困难，诊断按卫生部2001年制定的医院感染诊断标准。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肺部感染的患者一般静脉给药，同时给予抗生素，部分患者浓痰过多，可切开气管进行吸痰。
7.灌注肺
灌注肺由于病死率高，临床及时治疗非常重要。灌注肺的发生原因很多，包括炎症反应，补体激活，应急因子致肺部毛细血管扩张，基膜通透性增强，血浆蛋白渗透肺间质致肺动脉压升高[12]。灌注肺主要临床表现是：呼吸窘迫，低氧血症，肺功能残气量下降，肺顺应性严重下降。灌注肺不同于一般的呼吸衰竭，一般发病期间不明显，一旦发生即为严重的呼吸衰竭。早期的呼吸衰竭可上呼吸机，目的是恢复肺容量，增加功能残气量，减少肺内分流量。
8.急性肺损伤
急性肺损伤临床表现为：患者呼吸频率快，出现低氧血症，诊断以1994年纽约心脏病协会提出的标准为主[13]。急性肺损伤一般起病急，患者不易察觉，发作时伴有呼吸困难，X线胸片出现双肺斑块样侵润影改变，血气分析氧合指数＜300mm Hg,肺动脉嵌顿压＜18mm Hg,或无左心房压力增高的临床表现。临床主要治疗方法为面罩吸氧，或鼻导管吸氧。如发生呼吸急促，可用呼吸机进行辅助治疗[14]。
9.结论
本文对心脏瓣膜置换术后肺部并发症的原因及诊治做出了总结，对肺部并发症如：肺不张，肺水肿，气胸，肺积液，肺衰竭，肺出血，肺部感染，肺栓塞，灌注肺，急性肺损伤，做出了详细的讲解，并总结出相应的治疗措施。患者在术前，医护人员应叮嘱患者戒烟，指导患者正确的咳痰方法，卧床姿势，拍背手法，密切监视患者的心功能，纠正低蛋白血症[15]。术中的操作要动作轻柔，尽量保证胸膜腔完整，避免外来细菌的感染。术后检测患者生命体征，尽早停止使用呼吸机，定时让患者吸痰，做雾化，及时做床前X线胸片复查[16]。患者一旦出现发烧，浓痰，白细胞升高等现象，应及时做痰细菌培养[17]。尽量做到早发现，早诊断，早治疗，尽量避免心脏瓣膜置换术后肺部并发症，从而提高患者的康复与生存率。
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论文作者:李东涛
论文发表刊物:《心理医生》2018年7月20期
论文发表时间:2018/8/7
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