1江苏大学附属镇江三院(镇江市第三人民医院) 江苏镇江212005;2江苏大学临床医学院，江苏镇江212000
*基金项目：江苏大学2014年度医学临床科技发展基金（JLY20140022）
[摘要]结核病严重危害人类的健康，被列为中国重大传染病之一，我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。本文通过全球基金、中盖结核病防控项目的实施经历，详细阐述了推行现代结核病控制策略的具体做法、取得的成效，并提出应用现代结核病控制策略的实践体会，旨在为我国结核病控制策略的优化提供参考。
[关键词]规范；诊疗；结核病；践行；现代结核病控制策略；
现代结核病控制策略以痰涂片检查和X线胸片检查为发现病人的主要方法，病人实施不住院督导规范治疗，有效控制结核病的传播[1]。为推行现代结核病控制策略，提高结核病防治质量，镇江经历了从全球基金耐药结核病控制项目实施，到试点“中盖结核病项目综合模式”一期、二期，从前期准备到试运行，从正式实施到终期评估，历经“十一·五”、“十二·五”两个规划阶段，长达八年之久，已初步构建出新的筹资与支付模式、新的实验室诊断技术新的患者管理技术和加强新型结核病防治服务体系的“三新一加强”模式，践行着
现代结核病控制策略[2]。
1主要做法
1.1健全组织明确职能
医院自中盖结核病防治项目试运行以来，组建“中盖项目办”，打破传统职能部门分片式管理，集多部门参与，明确职能，政令畅通。如：医务部门，主要负责项目实施细则和相关制度的制订与落实，临床、检验、放射的质量控制，按临床路径和服务包的要求控制和考核结核病房的诊疗质量；疾控部门负责结核病院感控制，患者发现、报告、转诊、登记及大疫情报告等；财务部门，主要负责与财政、医保、慈善等部门沟通协调，落实筹资与支付政策，保证患者的二次报销结算和营养交通补贴发放，以及项目资金的管理和使用，专款专用；结防部门具体落实项目的实施，病人发现、报告、转诊、追踪、随访等数据收集、登记、整理与上报，门诊、住院患者诊治、健康宣教、督导管理等；信息科负责项目软件的开发、运用和维护，为结核病人的发现、报告、登记、转诊和病人费用统计、二次结算等提供信息支持；设备科负责项目设备耗材管理，药剂科负责免费药品保管、分发与登记等。
1.2规范院内患者管理
一是建立院内科间报告、转诊与登记工作规范和流程，明确院内报告、转诊与登记职责。非结核门诊、病区对肺结核疑似患者和患者及时报告与转诊，放射科、检验科、CT室专门建立登记本，对疑似初诊患者记录并及时报告首诊医生，结防科收集信息网络报告和核查，确诊并登记管理；疾控科每周不定期检查门诊日志，核查疫情网报、追踪转诊情况与病人去向，有检查、有记录、有反馈、督促到位；2014年1月-2015年6月，我院共确诊肺结核患者206例，其中新发涂阳病人66例，复治涂阳28例，初治涂阴91例，复治涂阴12例，结核性胸膜炎9例；耐药检测患者数为305例，其中耐多药患者14例，单耐利福平患者4例，单耐异烟肼患者19例，异烟肼和利福平均敏感227例，未检测到分枝杆菌41例。我院负责的镇江市辖区（京口区、润州区、镇江新区、丹徒区）的普通肺结核、耐药肺结核患者治疗管理，健康档案资料及随访信息建立完整。二是落实国家、省市项目办的要求，对敏感肺结核患者和耐药肺结核患者的诊疗服务进行定期检查，明确患者住院指征，规范二线药物的使用。认真执行标准化疗方案和《患者诊疗服务包基本项目》，做到“两张卡片、两本书”门诊医生、病房医生人手一份。在门诊和病房开展健康教育，对耐药病人实施“市、县、乡、村级CDC与医院专科医生、患者六方碰面的“六见面”要求，确保督导管理到位；2014年4月-2015年6月，我院患者登记数498例，其中发现和治疗涂阳病人222例（初涂阳163例，复涂阳59例），涂阴病人247例（初涂阴231例，复涂阳16例）；结核性胸膜炎29例；三是从病人发现、报告、转诊、追踪的向上转诊，到完成强化期治疗后交接给基层卫生机构进行服药管理的向下交接，实现双向转诊、上下联动的患者转诊追踪和治疗管理。
1.3规范实验室检测与质控
一是医院实验室有规范的“县（区）级痰涂片检查登记本”、“地（市）级定点医院痰培养检查登记本”、“地（市）级定点医院药敏试验登记本”与“地（市）级定点医院线性探针检测登记本”等管理台帐；二是每周接收二次县/区涂阳肺结核患者的痰标本和涂阴患者的培养阳性菌株，实验室收到痰标本或菌株后，于24小时内进行耐药快速检测，对于不能立即进行检测的标本，将痰标本或菌株置于4℃冰箱暂时保存，目前实验室保证每周做两次检测，在三日内报告耐药快速检测结果，并及时有效地与结防科进行沟通，确保实验检测顺利开展。三是实验室认真主动参加室内、室间质控，按照要求保存三个月以上的痰涂片，每季度接受市疾控中心关于LED涂片的室间质控评价，每月接受市疾控中心关于线性探针检测的复核评价考核工作，LED复检、Hain检测符合率100%；LED显微镜的使用在涂阳患者发现的灵敏度上有了大幅的提高，涂阳病人的检出率同比增加了11.58%；Hain（线形探针）快速检测，将原先耐药患者的发现时间从2个月缩短至7天，保证了患者在第一时间得到正确的诊断和治疗；四是规范涂阴肺结核患者培养与分子生物学检测。实验室线形探针（HAIN）的快速检测及培养工作全面启动后，根据规范检测流程，在规定时间、必需专人专车按规范要求将阳性痰标本和阳性菌株送到医院，实验室在收到标本后在第一时间开展检测；五是强化LED涂片、Hain线性探针检测技术的培训和考核，建立了地（市）级、县（区）级痰培养检查登记本、药敏试验登记本和线性探针检测登记本，确保标本基本信息正确，检验结果的真实可靠。2015年1月-6月开展快速耐药检测患者数305例，其中发现耐多药患者14例，单耐利福平患者4例，单耐异烟肼患者19例。
1.4强化督导规范行为
各级CDC均强化对定点医院、医保结算机构报销比例执行的监管，督导患者住院指征、交通营养补助发放、病人规范管理等情况，并将督导、考核结果与财政拨款、医保结算、专项补助、年终考评等进行有效挂钩。镇江市二季度结核病督导“五率”通报中，我院结核病报告率100%、病人转诊率100.0%、病人系统管理率99.7%、追踪到位率90.8%、病人家属筛查率100%，各项指标完成良好，进展顺利，项目运行已达到常态并固化，达到预期目标。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.5规范报销补助流程
依据市级医保政策、实施方案及实施细则，切实履行医保政策及相关实施方案，对不同肺结核患者的覆盖人群、支付内容、支付标准、费用结算、结算方式及患者补助都做了明确的规定，并采取实时医保报销和补助发放。对符合中盖项目医保报销政策的肺结核患者，全部按照规定的报销比例进行了实时报销，报销政策实施率100%。
1.6规范健康宣传教育
门诊医生按照项目要求对患者开展10分钟的结核病防治知识的健康教育，告诉患者相关后续服务管理情况，并根据患者意愿自主选择督导服务管理方式；专人从事耐多药患者的健康教育及心理支持工作，在门诊设立面积30平方米的结核病患者健康教育室，配备DVD和电脑播放设备，在病房设立耐多药防治宣传栏。目前实行DOT、家庭成员督导服药及患者手机管理三种管理方式，手机管理平台已完成建设，社区医生已经能在第一时间收到本辖区新增患者的相关信息；按照中盖项目要求，进行“六见面”6例。
2工作亮点
2.1建立结核病分级诊疗、上下联动的管理机制
现代结核病控制策略，健全管理机制，明确各级职能，规范登记、报告、转诊、治疗、报销、随访等操作流程；CDC、医院、社区通过专报系统，大疫情系统，手机管理系统，实现信息即时沟通，实时监控[3]。村级根据患者症状进行分类推荐、乡级通过痰检点和摄片进行筛查转诊、县级定点医院对普通肺结核进行诊断治疗、市级定点医院对耐药肺结核开展诊疗的基层首诊、分级诊疗；从病人发现、报告、转诊、追踪的向上转诊，到完成强化期治疗后交接给基层卫生机构进行服药管理的向下交接，实现双向转诊、上下联动的患者转诊追踪和治疗管理。
2.2规范临床诊疗，向指标要效益
医院积极转变角色和意识，从以往的追求经济效益转向“向指标要效益”。市卫生计生委、市CDC、市医保结算中心多方协作，从建立正确导向入手，明确规定一旦发生过度检查、过度服务等现象，所有超出部分的费用全部由医院承担；医院成立了肺结核临床诊断专家组，对涂阴肺结核实行小组讨论定诊，在定额范围内开展规范的诊疗，避免过度医疗、过度用药。同时确立“入院指征”标准，提高患者住院合理性，杜绝了患者多次住院现象的发生。目前，诊疗规范率达95%，FDC使用率100%，病人住院率从90%下降至41.1%，住院费用从原来的平均1.5万元降至8000元以下，统计近三年来的结核病门诊人次逐年上升，如2012年度：11855人次，2013年度：11995人次，2014年度：13416人次；结核病住院人次逐年下降，2012年度：1478人次，2013年度：1469人次，2014年度：1380人次；2015年1月－6月：545人次；大幅度减轻了患者负担。
2.3建立肺结核与耐药患者规范化诊疗档案管理
一是临床结核科室依据结核病防治项目要求，建立个体患者的标准化病案，定期记录规范化治疗和随访检查等；我院全球基金（2009－2013.8）项目耐多药结核患者病案160份，中盖结核防治项目（2013.9－2015.6）普通肺结核患者病案728份，耐多药结核患者72份；二是病案专管与临床诊疗相互联系、密切配合。医院结核病防治办公区域与肺结核门诊相连，信息专报与病案记录随时调阅、核查，便于及时健康教育。
2.4建立肺结核患者诊疗快速结算模式
医院增设肺结核患者诊断、治疗和费用报销一体化的绿色专用通道，开发并使用二次报销软件，患者诊疗费用实时结算，患者补助也由定点医院按标准及时直接发放到患者手中。2015年1月-6月，住院报销112人次，门诊报销493人次，营养、交通补贴发放次数104次，费用1.31万元。医院结核病患者住院诊疗包内总费用为90.0529万元，医保报销金额48.9083万元，医保二次报销金额25.8124万元；患者在门诊诊疗包内总费用为7.9094万元，医保报销2.9495万元，医保二次报销金额3.6191万元。
3.实施体会
3.1结核病防治，需要全社会扩大宣传，转变民众观念，增强防痨意识
只有充分扩大结核病防治的健康教育，使广大民众对结核病有所认识，对有关政策有所了解，才能调动群众对结核病的主观能动作用[4]；
3.2DOTS策略[5-6]的推进，需要各级政府职能部门全力支持与配合，切实发挥组织领导职能
结核病防控应作为各级政府的主要责任，须给予充分的人力、物力、财力支持，只有加大对定点医院与专项资金等社会资源的投入，加强培训计划及人力资源建设、增强对贫困人口的补助及结核病防治人员的补助，促使医院转变方式考核质量与服务指标，淡化经济指标，确保服务患者，对结核病控制工作起到有力的促进作用[7]，防止因补偿不到位情况下积极性受挫，住院指证把握不严，服务包外自费增加。
3.3结核病防控网络建设，需要医院加快推进信息化手段建设
我院目前积极开展信息化建设，添置门诊病历电子化和传染病报告电子化，网络信息化管理能有效提高结核病患者的发现、筛查、转诊、报告率，只有加大对结核病防控网络的信息化建设，可以强化各类报表间的逻辑关系，提高专报系统数据录入的一致性、完整性、及时性与准确性，充分发挥电子病历在病历书写、病案管理和患者随访等方面的运用，提高结核病防治的网络管控能力以及社区患者防治效果的作用。
参考文献
[1]卫生部疾病控制司.中国结核病防治规划实施工作指南[Z].2002.
[2]肖芮.结核病控制中现代结核病控制策略应用的效果研究[J].中国全科医学,2011,(26):2995-2996.
[3]孔鹏.医药卫生体制改革背景下我国结核病防治策略现状及选择[J].中国卫生事业管理,2010,(11):786-788.
[4]吕韬，等.红河州实施现代结核病控制策略的效果研究[J].卫生软科学，2013，27（2）：122-126
[5]孙国梅，张冬梅.DOTS策略在我国结核病控制工作中的应用[J].中国农村卫生事业管理,2009,(6):428-430.
[6]Baltussen R，Floyd K，Dye C．Cost effectlveness analysis of strategies for tuberculosis contr01 in developing countries．BMJ，2005，331(7529)：1364．
[7]成诗明,等.现代结核病控制策略的实施进展及系统评价[J].中国防痨杂志，2012,(9):585-589.
论文作者:黄晓云1,严金二1,潘洪秋1,凌素萍1 胡海娟2,谈
论文发表刊物:《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第10期
论文发表时间:2016/1/18
标签：患者论文; 结核病论文; 结核论文; 肺结核论文; 病人论文; 转诊论文; 医保论文; 《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第10期论文;