（延安大学附属医院 陕西 延安 716000）
【中图分类号】R723.19 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）17-0143-02
1.病例
患儿，男，5岁，以“嗜睡5～6天，加重伴发热、呕吐2天”之代诉入院。5～6天前患儿无明显原因及诱因出现嗜睡，活力减低，不玩、不走，自述偶有轻微头痛，可耐受，家属诉发热1次，偶有单声咳嗽。2天来患儿出现呕吐，呈非喷射状，为胃内容物，无胆汁及咖啡样物，2～3次/日，伴发热，体温38.5℃左右，呈间断性，并出现拒食，尿量减少，嗜睡、头痛较前明显。既往史：家属诉患儿入院前1日无明显原因摔倒，有头颅外伤史，无明显出血。1月余来患儿自诉阵发性、无规律性头痛，每次时间短，可耐受。2月余前患儿体重15kg，近半月来食纳差，体重明显下降，无明显盗汗，现体重仅11kg。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患儿伯伯有“肺结核”病史，曾与患儿有接触，具体不详，追问该患儿很少接种疫苗，未接种过卡介苗。查体：体温：38.2℃，体重11kg，体型消瘦，营养状况差，嗜睡状态，刺激后有反应，对疼痛敏感，查体不合作，全身皮肤黏膜苍黄、干燥，弹性差，皮下脂肪菲薄，右侧瞳孔约2.0mm，对光反射灵敏，左侧瞳孔较右侧大，约3.0mm，光反射迟钝，颈项强直，双上臂无卡疤，四肢末梢冰凉，左侧巴宾斯基证阳性。辅助检查：头颅CT示：（1）脑积水（幕上为著），伴室旁白质水肿；（2）双侧颞极前梭形低密度影，考虑蛛网膜囊肿；胸片示：右中肺野大叶性肺炎；血常规：WBC12.15×109/L，N92.1％，RBC5.3×1012/L，HB113g/L，PLT528×109/L；CRP37.65mg/L；肾功电解质：Na131mmol/L，CL95mmol/L，K3.4mmol/L，TCO219.3mmol/L，血糖6.4mmol/L；凝血系列：凝血酶原时间13.3sec，活化部分凝血活酶时间：39.6；复查肾功电解质；TCO219.50mmol，钠134.00mmol/L，氯96.00mmol/L，血糖6.85mmol/L；呼吸道四项IgG：呼吸道合胞病毒抗体IgG（+-），流感病毒抗体IgG（+），腺病毒抗体IgG（+-），肺炎支原体抗体（-）；呼吸道四项IgM：呼吸道合胞病毒抗体IgM（+-），流感病毒抗体IgM（+），腺病毒抗体IgM（-），肺炎支原体抗体（+）；结核抗体：阴性；尿常规：酮体+-；血沉：正常；急行头颅MR回报：双侧基底节区、小脑半球及右侧枕叶多发结节灶，考虑结核；继发性脑积水；胸部CT提示：双肺弥漫多发病变，考虑肺结核内广泛播散；患儿父亲胸片提示：两肺结核，左上肺空洞形成。诊断：（1）肺结核（血型播散）；（2）结核性脑膜脑炎；（3）继发性脑积水；（4）循环功能障碍；（5）内环境紊乱；（6）呼吸道多病毒感染；（7）支原体感染；（8）蛋白质-能量营养不良；（9）蛛网膜囊肿。治疗：予拉氧头孢钠0.8g联合青霉素（200万iu）抗感染，甘露醇50ml（4次/日）脱水降颅压，并给予静滴甲强龙20mg，人血白蛋白10g，人免疫球蛋白10g，甘油果糖50ml，静推呋塞米5mg。3天后电话随访，知患儿离开我院后未曾进一步治疗，在家中病逝。
2.讨论
结核性脑膜脑炎是由结核分枝杆菌引起的中枢神经系统的非化脓性炎症，常继发于肺结核。多见于1～5岁儿童。近年来，随着外来务工人员的增多，其居住环境差，加上儿童预防接种不及时，造成小儿结核发病率增高。中枢神经系统感染，一方面以全身感染中毒症状为主，难于与其他感染性疾病鉴别；另一方面以神经系统受损为主要表现，如脑膜刺激征，头痛呕吐等颅高压症状，意识及精神异常，颅神经麻痹。结核性脑膜炎患儿脑脊液改变为典型的“三高两低”，即白细胞计数多升高至（100～500）×106/L，少数可达1×109/L，脑脊液压力（可达400mmH2O或以上）和蛋白增高（100～500mg/dL），糖(通常小于45mg/dL)和氯化物降低。脑脊液涂片抗酸染色可见结核菌。乳酸脱氢酶升高对早期诊断有帮助，但没有特异性。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可升高，以IgG增高为主。此患儿结脑症状及体征不典型，由于病重尚行腰穿脑脊液检查，据MRI及胸部CT及结核接触史，最终确诊结核性脑膜脑炎，在我院治疗期间仅给予对症支持治疗。由于不典型中枢神经系统系统结核感染，症状、体征及实验室检查均缺乏特异性，故临床医生应详细询问病史，仔细行体格检查，综合分析临床表现，并行血沉、PPD皮试、血清结核抗体、脑脊液、胸部X线片及MRI等检查，必要时可反复检查，找到结核杆菌提高诊断率。一旦诊断，应尽早行全身抗结核化疗，必要时可联合异烟肼、地塞米松鞘内给药。小儿结核性脑膜脑炎是临床病死率高的危重病，因此应加强对中枢神经系统结核感染的认识和提高诊治水平。尽早进行小儿卡介苗的预防接种，将大大降低结核性脑膜脑炎的发病率及病死率，值得引起大家的重视。
论文作者:党赫铭,高春燕,屈晖
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第17期
论文发表时间:2017/6/23
标签：患儿论文; 抗体论文; 脑膜论文; 结核论文; 脑炎论文; 脑脊液论文; 肺结核论文; 《医药前沿》2017年6月第17期论文;