【摘 要】足跟痛是临床常见病、多发病，中医属于“痹症”范畴，多以肝肾亏虚，经脉失养，复感风寒湿邪、外伤所致；其西医病因病机较复杂，本文从神经卡压、整体力线失衡、跖筋膜炎等进行分析，治疗上从针灸、中药、针刀及手术等方面进行阐述。旨在着眼于整体，辨证施治。
【关键词】足跟痛；发病机制；中医
跟痛症是足跟疼痛为主，由劳损、足跟部某种疾病等引起的跟骨骨膜及周围纤维组织损伤造成无菌性炎症，是一种常见的慢性损伤性疾病[1]。好发于40岁以上的中老年人。美国每年因跟部疼痛性疾病就诊超过两百万人，我国跟痛症发病率尚无明确统计数字[2]。其病因病机较复杂，本文围绕跟痛症病因病机及治疗的研究进展进行综述如下。
1.中医病因病机
隋代巢元方称足跟痛为“脚根颓”，书曰 “脚根颓者脚跟忽痛……世俗呼为脚根颓。”《丹溪心法》曰“足跟痛”。足跟痛属于痹症范畴，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《医宗金鉴》曰：“此症生于足跟……气血瘀滞而成。”《诸病源候论》曰：“夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚。”《灵枢经》曰：“邪在肾则病骨痛”，肾主身之骨髓，肾之经脉绕足跟而行。久立伤骨，久行伤筋，肝在体合筋，《素问?五脏生成论》曰：“足受血而能步”。肝血充则筋力强健。《医宗金鉴》言：“筋骨间作痛者，肝肾之气伤也。”肝肾亏虚，精血未能濡养筋骨，不荣则痛。可见该病的形成是以肝肾亏虚、经脉失养为本，复因风、寒、湿邪侵袭及外伤、劳损等致使气血阻滞而成[3]。
2.西医发病机制
2.1神经卡压
解剖学研究指出小趾展肌神经卡压、踝管综合征、跟内侧神经卡压等均可引起跟痛症的发生。其中小趾展肌神经卡压最常见。冯成安[4]等提出小趾展肌神经81.25%起源于足底外侧神经，足底方肌内侧头与踇展肌之间是小趾展肌神经易卡压位置之一。有研究表明神经卡压和足底筋膜炎两种病理机制可同时存在相互作用[5]。以往认为神经卡压与骨刺增生密切相关，但有学者通过解剖测量发现，只有当跟骨骨刺极度增生时才会对此神经造成器质性压迫，故骨刺不一定造成神经卡压。
2.2整体力线失衡
Thomas W.Myers[6]解剖列车提到后表线将背部所有曲线从上到下连在一起连接并保护着整个身体后表面。足底是后表线的起点，足底筋膜和源于足部的趾短屈肌及其肌腱参与构成其中的一部分。据肌筋膜经线原则，张力亦顺着经线向上或向下。后表线起于足底，其与腘绳肌紧张、腰椎前凸、上颈段保持过伸姿势相关。刘颖等人[7]通过研究得出：腓肠肌收缩痉挛可增加跖腱膜张力，诱发或加重足跟痛。根据力线筋膜学说躯体两侧应力不平衡或骨盆位置旋转移位都会造成整体力线失衡，因此临床上治疗跟痛症不仅仅要考虑局部病变，还应考虑是否由整体力线失衡所致。这与中医整体观相吻合。
2.3骨刺增生
以往认为骨刺增生是导致足跟痛的重要致病因素之一。Bolgla LA[8]提出跟骨骨刺是跖筋膜绞盘运动所致。即跖腱膜受到过度牵拉应力，在跟骨结节处产生炎症性变化，引起纤维软骨骨化、骨赘形成。却难以解释无症状性骨刺生成。
2.4跖腱膜炎
当前多数认为跖腱膜炎根本病因是跖筋膜退变和足的生物力学机制异常。跖腱膜是维持足底纵弓的深筋膜结构。跟骨结节是骨和软组织的弓弦结合部，是足弓应力最集中的部位，最易受损[9]。踝关节背屈减少，肥胖、长期站立等过度负重，这种反复的牵拉应力在跖筋膜的起点造成撕裂、囊腔状的退行性改变，进而发生慢性纤维组织炎症。
3.治疗
3.1中医治疗
3.1.1体针治疗
针灸治疗跟痛症由来已久，据统计[10]针灸局部阿是穴治疗足跟痛使用频次最高，具有疏通经气，起到化瘀定痛的作用。其次是太溪穴。据证实浅刺太溪穴能触及胫神经，从而促进局部血液的循环，起到消肿止痛的作用[11]。治疗时应根据受累的经脉和辨证的不同，“循经选穴”辅以不同的远端穴位，针刺深度需“推筋着骨”乃得。毛伟[12]等运用“下病上取”选用高处穴（合阳、承山）+ 局部穴（太溪、申脉穴）等针刺，使相应神经兴奋，改善血流，气至病所，取得了较好的临床疗效。
3.1.2手针疗法
《内经》曰：“病在上者下取之，病在下者高取之。”第二掌骨全息穴与人体内脏器官密切相关，能有效调动人体自身的免疫防御机制，进行自我修复。张宏[13]应用全息穴针刺配合阿是穴隔姜灸法；对照组仅采用阿是穴隔姜灸法。治疗后治疗组疗效显著（治疗组96.1％优于对照组79.4％）。
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3.1.3针刀疗法
针刀治疗主要通过松解软组织粘连，改善局部血液循环，促进炎症消退，解除疼痛[9]。针刀治疗从局部的“以痛为腧”的病变治疗，提升到破坏疾病病理构架的整体治疗高度上，提高针刀疗法的治愈率[14]。李永文【15】将符合条件的72例跖腱膜炎跟痛症患者，针刀组予整体松解治疗后治愈率为56.5%，高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。
3.1.4其他
其他如推拿，针刺、艾灸配合推拿等治疗，疗效亦佳。程亭秀[16]在解剖列车理论指导下通过松解后表线治疗足底跖筋膜整体放松，疗效显著。田量[17]通过弹拨、推拿患足、背屈牵拉法治疗跖筋膜炎，总有效率为97.2%。
3.2中药治疗
3.2.1内服法
足跟痛属于“痹症”范畴，多以肝肾亏虚，经脉失养，复感风寒湿邪、外伤所致。故在治疗上主要以温督益肾、通络除湿止痛为基本治则，整体调治。李老[18]自拟活血通络化湿方加减起到“活血行气、化瘀止痛”之效。杨兴虎[19]应用补肾益气方味滋补肝肾治疗足跟痛40例，取得较好疗效。
3.2.2外敷法
外用方多为自拟方如强骨行军散，芎冰散，其中方药组成主要“通络止痛类”如川乌，草乌；祛风祛湿如羌活、防风、独活；活血化瘀如乳香、没药。曾广鸳[20]治疗组予外敷方（生川乌、生南星、生半夏、生草乌、红花），对照组采用足跟痛点利多卡因封闭治疗，治疗组疗效显著。《本草拾遗》指出：醋能活血行血，消坚积除刺。故其他疗法基础上如针灸等配合醋浸泡可增强活血化瘀止痛之效。
3.3西医治疗
冲击波治疗是现在常用的一种治疗手段，其原理为作用在疼痛部位后，促进P物质的释放，改善局部微循环，松解炎症粘连的组织，达到治疗的目的。李剑峰[21]根据筋膜学说理论于足底区治疗的基础上对同侧小腿三头肌进行冲击波治疗，疗效佳。其他治疗如口服非甾体抗炎镇痛药、超声引导下药物注射、跟骨骨赘切除、跖筋膜切断、足结构异常矫正、跟骨体钻孔、松解、卡压神经半导体激光治疗等，但因跟痛症原因复杂，单纯某种治疗疗效无法保障，容易复发。
4.总结
目前跟痛症的病因病机相对复杂，随着跟部解剖学、整体力学等的研究的不断深入研究，西医不论在发病机制还是在治疗上都有着较大的进步，但仍有其局限性；如激素封闭治疗存在诱发跖筋膜断裂的风险[22]等。中医治疗跟痛症方法有针灸推拿、针刀、中药内服、中药外敷、熏洗等治疗。中药大多注重祛风湿、通经止痛药物的选用；“治病必求于本”，肝主筋、肾主骨，但却较少选用补肾强筋壮骨药物。外用药方中自拟方居多，内服调治的文献较少，缺乏中医辨证论治的文献及理论支持。针灸治疗足跟痛效果可，但缺乏大样本、高质量的研究。总之，不论是西医还是中医治疗，都应着眼于整体，辨证施治。
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论文作者:苏亚望1,陈少玫1，2（通讯作者）
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/11/22
标签：足跟论文; 神经论文; 筋膜论文; 足底论文; 骨刺论文; 针灸论文; 中医论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年5月上第9期论文;