（天津医科大学中新生态城医院麻醉科 天津 300467）
【摘要】目的：通过观察全身麻醉苏醒及拔管过程中维持输注右旋美托咪啶对心血管反应及苏醒等参数的影响来评价全麻苏醒期维持输注右旋美托咪啶的效应。方法 选择80例拟行全麻下鼻内镜手术患者，年龄19～59岁，体重45～82kg，ASA分级I或Ⅱ级。随机分为四组，对照组(C组)不输注右美托咪啶；不同剂量右美托咪啶组(D1组、D2组、D3组)分别于麻醉诱导后，15分钟内输入完负荷剂量（1μg·kg-1），之后静脉输注右美托咪啶0.20μg·kg-1·h-1（D1组）、0.40μg·kg-1·h-1（D2组）、0.60μg·kg-1·h-1（D3组），C组输注等容量生理盐水。术中丙泊酚及右美托咪啶维持调节麻醉，术中维持BIS0值40～60。分别记录拔管前1min、拔管即刻、拔管后1min、3min各组患者的MAP、HR、SPO2、BIS值。记录两组患者的苏醒时间和拔管时间。结果：全麻苏醒期右旋美托咪定以0.2～0.4μg·kg-1·h-1的剂量维持输注可有效抑制拔管反应,且对苏醒和拔管时间无影响（P<0.05）。结论：全麻苏醒期维持输注0.2～0.4μg·kg-1·h-1右旋美托咪啶可有效抑制拔管时的气道、循环反应且对苏醒及拔管时间无影响。
【关键词】右旋美托咪啶；气管拔管；苏醒期
【中图分类号】R614.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）08-0231-02
麻醉苏醒及拔出气管内导管时刺激气管，可能引起高血压、心动过速、呛咳、颅内压升高、腹内压升高、心肌缺血及心律失常等严重并发症。为了预防全麻苏醒时的高动力反应及呛咳，临床上曾使用过诸如深麻醉下拔管、局部麻醉药、扩血管药及短效阿片类药物等多种方法。右旋美托咪啶（DEX）是一种新型的、高特异性、α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、抗焦虑和止痛作用，且有抗交感作用，对血流动力学影响轻微，无呼吸抑制等特性，术中应用可减少麻醉药的用量，近期研究表明其对苏醒期有益[1]。本研究通过观察全身麻醉苏醒维持输注右旋美托咪啶对心血管反应及苏醒等参数的影响来评价全麻苏醒期维持输注右旋美托咪啶的效应。
1.资料与方法
本研究经本院医学伦理委员会批准，2014年3月—10月期间征得患者同意并签署知情同意书后，研究了80例择期行鼻内镜手术患者，ASA I或Ⅱ级，年龄19～59岁，体重45～82 kg。患者排除标准：心血管病史、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、困难气道、围术期存在误吸危险因素、慢性咳嗽及近期呼吸道感染病史、心动过缓。手术时间控制于90～120min。将患者随机分配至任一组，共四组，每组20例：对照组（C组）；右旋美托咪啶组（D1组、D2组、D3组）。
采用MP20Intellivue监测仪（美国）常规监测心电图(ECG)、无创血压、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），BIS Vista监测仪监测镇静深度，桡动脉穿刺置管监测有创血压（MAP）。选择合适型号的气管导管，表面均匀涂抹利多卡因乳膏。患者入室后开放左上肢静脉，以6mL/（kg·h）的速度持续输注勃脉力A复方电解质溶液。麻醉前30分钟肌注阿托品0.5mg。麻醉诱导均采用静脉快速诱导：咪达唑仑0.03mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg，舒芬太尼0.15μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg静脉注射。气管导管套囊内充气，手术过程中监测套囊内压力，维持于2kPa左右。C组麻醉维持采用微泵持续泵入丙泊酚和瑞芬太尼，根据术中情况调节用药速度。D组患者采用丙泊酚和右旋美托咪定维持，插管后均给予右旋美托咪唑负荷剂量（1μg·kg-1)于15分钟内输注完毕，而后各组分别给予0.2μg·kg-1·h-1（D1）、0.4μg·kg-1·h-1、（D2）、0.6μg·kg-1·h-1（D3）维持输注至拔管，术中通过调整丙泊酚靶浓度，使麻醉深度BIS值维持与40～60，术中间断静脉推注顺苯磺酸阿曲库铵维持适当肌松。手术结束前3min各组停止输注丙泊酚、瑞芬太尼；D1、D2、D3组持续输注右旋美托咪唑，C组持续输注生理盐水至拔出气管导管。分别记录停药前1min、拔管即刻、拔管后1min、3min各组患者的MAP、HR、SPO2、BIS值。记录两组患者的苏醒时间（从停止输注丙泊酚、右美托咪啶至患者呼之睁眼时间）和拔管时间（从停止输注丙泊酚、右美托咪啶至患者拔出气管导管时间）、记录拔管时呛咳及呕吐的发生率，4级评分法来评价患者拔管呛咳反应，l级：无呛咳及肌僵，2级：轻度呛咳，3级：中度呛咳或肌僵，4级：躁动不能拔管。
2.统计学方法
采用采用统计软件SPSS17.0处理数据，所有结果均数±标准差（x-±s）表示；组间比较采用单因素方差分析，组间两样本均数的比较采用t检验，组内比较采用重复测量方差分析，P<0.05认为差异有统计学意义。等级资料采用Mann-Whitney检验（秩和检验），P＜0.05认为有统计学意义。
3.结果
3.1 一般情况比较
4组患者年龄、性别、体重指数、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3.2 各组患者血流动力学变化比较(见表1)。可见C组患者拔管时循环波动明显（P<0.01）。而D组患者，特别是D2、D3患者，拔管时循环平稳，波动很小（P>0.05）。
3.3 各组患者呼吸恢复、苏醒及拔管时间比较（见表2）。与C组比较，D2、D3组患者的呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间没有明显延长（P>0.05），但D3组患者的呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间比C组均明显延长(P<0.01)。
4.讨论
本研究表明，丙泊酚及右美托咪啶复合静脉输注后，可以将苏醒及拔管时的心血管反应降到最低，改善苏醒效果。有研究报道拔除气管内导管时可引起一过性、中等程度血压升高及心动过速。苏醒期此种射血分数及心脏做功的改变对于易感患者可能会引起心肌缺血等并发症。拔除气管内导管时频繁呛咳会引起动脉压、心率、颅内压及眼内压升高，并可以减少冠脉血流[2]。而鼻内镜手术患者可能增加术后出血风险，影响预后。因此，维持平稳的拔管过程，避免咳嗽及呛咳是麻醉医生必备的技巧。利多卡因、艾司洛尔及阿片类药物等都曾用于缓解拔管所引起的病理生理学变化[3]。研究表明，麻醉结束前予以阿片类药物可以减少苏醒引起的咳嗽。有研究报道，手术结束时给予负荷量的有助于减轻麻醉苏醒及拔管时的心血管反应[4]；不过，此举对于咳嗽的发生率并无影响。
右美托咪啶起效迅速、持续时间短暂，因此可以根据患者反应来调整输注速度，但停止输注后，镇痛作用很快消失。因此，我们的研究发现，右美托咪啶持续输注的效果优于单次给药。本研究中清楚地表明，右旋美托咪啶能有效地抑制苏醒引起的咳嗽。即使是危重患者，输注小剂量的右美托咪啶也可同时具备镇静、保持自主呼吸及稳定的血流动力学[5]；但大剂量的右美托咪啶会抑制呼吸，引起心动过缓等并发症。
由于手术病例数的限制，本研究中选用的右旋美托咪定的剂量范围较广，确定的右旋美托咪定的剂量不精确，仍需要进一步的研究确定麻醉苏醒时右美托咪啶的理想剂量。
总之，麻醉苏醒期维持输注右旋美托咪唑是一种简单有效的降低拔管所致的血流动力学改变及咳嗽反射的方法，并且对延迟麻醉苏醒的影响很小。
【参考文献】
[1] Guler G,Akin A,Tosun Z,et al.Single-dose dexmedetomidine attenuates airway and circulatory reflexes[J].Acta Anaesthesiol Scand, 2005,49(8):1088-1091.
[2] Tanskanen PE,Kytta JV,Randell TT,et al.Dexmedetomidine as an anesthetic adjuvant in patients undergoing intracranial tumor surgery:a double-blind,randomized and placebo-controlled study[J].Br JAnesth,2006,97(6):908.
[3] Bajwa SJ,Kaur J,Singh A, et al.“Attenuation of pressor response and dose sparing of opioids and anaesthetics with pre-operative dexmedetomidine”[J].Indian Journal of Anaesthesia,2012,56(2):123-128.
[4] Palfreman TM,Wakeling HG Atteuation of cardiovascular and cough reflexes during extubation[J].Anaesthesiology, 2002 ,57(10):1034-5.
[5] Aho M,Erkola O,Kallio A,et al.Dexmedetomidine infusion for maintenance of anesthesia in patients undergoing abdominal hysterectomy[J].Anesth Analg,1992,75:940-6.
论文作者:付志强
论文发表刊物:《医药前沿》2018年3月第8期
论文发表时间:2018/3/22
标签：患者论文; 时间论文; 右旋论文; 全麻论文; 导管论文; 剂量论文; 手术论文; 《医药前沿》2018年3月第8期论文;