李灼 陈俊 时珺 江涛 缪红军
（南京医科大学附属南京儿童医院急诊科 江苏 南京 210008）
【摘要】 目的：评估液体负荷在脓毒症或感染性休克的儿童中对死亡率等预后因素的影响。方法：入住本院急诊科PICU病房的严重脓毒症和感染性休克的患儿列为研究对象。记录人口学特征、实验室检查和临床数据：年龄，性别，病灶，基础疾病，简化急性严重程度生理评分（SAPS）Ⅱ评分。记录24，48，72小时每日累积液体平衡量。结果：生存组和死亡组间比较,死亡组存在液体正平衡，48，72小时有显著差异。液体正平衡与液体负平衡组比较，各种感染性休克的预后相关指标存在显著性差异。结论：液体复苏仍是严重脓毒症和感染性休克患儿的主要治疗方案，液体正平衡与死亡率等不良预后相关。
【关键词】 脓毒症；感染性休克；预后；容量
【中图分类号】R72 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0159-02
目前对于严重脓毒症和感染性休克的治疗，仍然是按照国际指南的要求进行静脉输液扩容，尽早使用抗生素，血管活性药物和机械通气支持[1]。静脉液体扩容可以改变血管扩张和毛细血管渗漏引起的相对低容量状态[2]。但患者后期的液体负荷如何管理，特别是儿童对水钠的代谢远远不如成人，目前已经受到关注。有研究表明在脓毒症患者过量液体可导致呼吸功能的恶化，腹腔内压增加，凝血障碍加重，和脑水肿[3]。类似的研究发现在液体负荷失衡的危重病人，如急性肺损伤和感染性休克，液体过负荷与患者死亡率存在相关性[4，5]。目前国外已经在成人有少量的相关研究，国内在儿童尚缺乏数据，本研究的目的是评估液体负荷在脓毒症或感染性休克的儿童中，对死亡率等预后因素的影响。
1.资料与方法
一般资料：将2012年1月至2014年12月入住本院急诊科PICU病房的严重脓毒症和感染性休克的患儿列为研究对象。脓毒症及严重脓毒症诊断参考2008年国际脓毒症定义会议提出的标准。严重脓毒症定义为存在急性感染和器官功能障碍。感染性休克定义为在感染的情况下需要使用扩容和升压药物治疗，同时存在急性器官功能障碍超过6小时。记录人口学特征、实验室检查和临床数据：年龄，性别，病灶，基础疾病，简化急性严重程度生理评分（SAPS）Ⅱ评分和并发症。记录24，48，72小时每日累积液体平衡量。所有患者在入院24小时完成超声心动图检查，以评估射血分数（EF）。排除标准：在重症监护病房前已经进行过液体复苏和给予升压药治疗的患儿；入PICU3天内死亡或者自动出院的患儿。研究中数据收集和病人纳入都得到患方的知情同意。
统计分析：人群特征和临床变量等描述性数据采用均数加减标准偏差的方法。连续性变量进行比较，符合正态分布的数据采用t检验；非正态分布数据采用Mann-Whitney U检验。分类变量使用χ2检验；Fisher精确检验进行比较。死亡率变量通过二元分析进行比较研究。P＜0.05表示有统计学差异。采用SPSS 17.0软件进行数据分析。
2.结果
总共有104例患儿纳入研究。其中男性61（58.7%），平均年龄为2.3±1.1岁，严重脓毒症69（66%）。阳性血培养中获得27例（26%的病例）。最常见感染部位是呼吸系统（57%）。重症监护病房入院时SAPS II评分43.2±14.6。此外，23例患儿（22%）死亡, 16例发生心功能不全，射血分数小于45%。生存组与死亡组比较,死亡组存在液体正负荷，在48，72小时有显著差异。而在年龄、性别、肌酐、乳酸和肌钙蛋白T无显著性差异(表1)。
研究对象中，有71例患儿在住PICU前三天至少有一天为负液体平衡，25例患儿存在2天的负平衡，39例患儿存在1天的负平衡。在PICU前3天中，液体正平衡组和液体负平衡组在使用利尿剂和入院时的血肌酐值无显著性差异。这些负液体平衡的患儿，都曾经有过液体过负荷但随后使用了利尿剂。在负液体平衡组，治疗第一和第二天的尿量存在显著差异（438毫升V.S.623毫升，P＜0.05）。负平衡组，32例患儿在治疗的第二天取得负液体平衡。所有在入PICU前3天达到负性体液平衡的患儿都存活下来（n=71）。相比之下，在前3天没有一天达到液体负平衡的患儿，33例中只有10例存活。死亡患儿中平均液体平衡为持续正值。与液体负平衡组相比，各种感染性休克的预后相关指标存在显著性差异。这些指标包括死亡率、机械通气例数、PICU滞留时间和Apache II评分。
3.讨论
根据我们的观察研究数据表明，败血症或感染性休克患儿在48，72小时发生液体正负荷组死亡率较高，这些结果与Boyd等人的研究一致[5]，他们发现败血症相关休克病人如果复苏时发生较高的正液体平衡，第四天的死亡风险增加。我们的研究发现其他因素如肌酐，乳酸和肌钙蛋白幸存者和死亡者无统计学差异。
虽然在严重脓毒症或者感染性休克患者中使用限制性输液复苏目前还没有定论[6]。但已经有研究发现，在心功能不全和肾脏衰竭的病人，液体正平衡与不良预后有关[6,7]；还有研究发现，液体平衡和血管外肺水指数与机械通气危重病人死亡率相
关[8]。脓毒症和感染性休克往往发生血液动力学改变和心、肺、肾的损伤，所以通过液体平衡来反应其对预后的影响，并不难理解。因此，临床医生治疗感染性休克时，应仔细评估紧急复苏液体用量和后期的液体负荷。
脓毒症成人患者中，累积增加的液体负荷与远期的不良后果目前已有报导[5]。在开放性与目标为导向或应用限制性液体策略的患者，特别是在围手术期患者比较研究中[3,4]。限制性液体策略急性呼吸窘迫综合征降低发病率。过度的液体负荷产生不利影响的机制尚不清楚。可能与下列原因有关：高血容量和高渗可能会加剧感染性休克患者毛细血管渗漏，从而加重肺水肿。过度的液体正负荷也可导致腹腔高压，从而促进器官低灌注的发生和继发器官功能衰竭。急性肾功能衰竭与脓毒症有时互为因果发生恶性循环，容易发生过度的液体负荷。
我们的研究具有一些局限性。首先，我们的研究为观测性研究，研究的病人数量较少，因此确定体液负荷和研究结果之间的因果关系仍然需要一些大样本的研究。其次，脓毒症的治疗方案，特别是早期目标导向性治疗目前仍存在争议，因此很难对这些重症患者进行标准化的单一治疗方案。第三、一些因素，例如没有双盲，以及其他一些不可预测临床因素可能对我们的结果产生偏倚。
4.结论
液体复苏仍是严重脓毒症和感染性休克患儿的主要治疗方案，液体正平衡与死亡率等不良预后相关。
【参考文献】
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﹡参数以均数±标准差或者例数表示
论文作者:李灼,陈俊,时珺,江涛,缪红军
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/11
标签：液体论文; 患儿论文; 负荷论文; 性休克论文; 死亡率论文; 患者论文; 差异论文; 《医药前沿》2015年12月第34期论文;