孔玉英 （吉林省吉林中西医结合医院，132012）
【摘要】目的：评价经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)联合骶管滴注治疗腰椎间盘突出症的临床效果观察。方法：选取 2012 年 3 月至2014年2月20 例腰椎间盘突出症患者，在局麻加强化下行经皮椎间孔镜手术，于术前、术后行疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS)，术前、术后末次随访时，进行 Oswestry 功能障碍指数 (oswestry disability index，ODI) 评定，按改良 Macnab 标准评价临床疗效。结果：术后1 周及术后 1、3 个月的 VAS 评分低于术前的 VAS 评分 (P<0.05)。术后 1 周及术后 1、3 个月的 ODI 指数均低于术前的 ODI 指数 (P<0.05)。术后 3 个月根据改良 Macnab 标准评价疗效，优14例、良4例、可2例、差2例，优良率为90%(18/20)。结论：应用 PELD行腰椎间盘切除术联合骶管滴注治疗腰椎间盘突出症的疗效可靠。
腰椎间盘突出症一般起病以腰痛为主症，以单侧或两侧腿部疼痛为伴随症状，此病多由于间盘突出压迫神经根导致坐骨神经受损伤，传导腿部疼痛，此病分型方法很多，一般常用按髓核突出的位置分型：中央型；旁中央型；极外侧型。按髓核突出的程度分为：膨出型；突出型；脱出型；游离型。传统的腰椎间盘突出症微创手术包括经皮穿刺射频、激光消融术及经皮髓核切吸术、胶原酶消融术、臭氧消融术等。此手术术后联合骶管滴注的治疗方法仍是一种更加有效的疗法。我医院在 2012 年初开始开展椎间孔镜手术，至2014 年 2 月份，已完成并随访20 例，随访率为 100%，平均随访时间 4 个月，最长随访时间10 个月。观察其术后临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
吉林省吉林中西医结合医院骨伤科于2012年3月应用PELD 治疗腰椎间盘突出症患者20例，男12 例，女8例，年龄 40~52岁，平均 (47.4±4.3) 岁。节段为L4~5椎间盘。所有患者经影像学资料及体征确定为腰椎间盘突出症，无腰椎不稳、腰椎滑脱及骨性椎管狭窄，经正规医院保守治疗 3个月以上无效。
1.2 手术方法
手术器械为脊柱椎间孔内镜系统(德国Joimax公司)及双极射频机(美国Ellman公司)。患者俯卧于手术床，腹下垫枕，标记好进针点。同时静脉给予镇静及止痛剂，使患者保持清醒状态。常规消毒铺巾后，取脊柱后正中线旁开8~10 cm为进针点（按身高计算），用1%利多卡因做穿刺部位皮肤麻醉，将穿刺套管按照指定位置穿刺，在正、侧位透视上确定穿刺针位于盘内。沿穿刺套管插入装有造影的注射器，造影剂为碘海醇注射液加亚甲蓝。
术后卧床 7-10天，给予5-7天脱水等对症处理，术后3天之后间断性练习直腿抬高试验，防止神经根粘连和检测直腿抬高试验恢复状况。术后4-5天后给予患者骶管滴注治疗，每周1次。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后1周可适当在床上行腰背肌锻炼。下床活动时，每次不超过5分钟。每次活动必须给予腰围保护，术后2个月佩戴腰围固定带，术后 2-3个月内避免弯腰、重体力劳动。
1.3 疗效评估标准
所有患者均获随访。分别于术前、术后 1 周及术后 1 和 3个月对患者进行疼痛视觉模拟评分 (VAS 评分) 和 Oswestry 功能障碍 (ODI) 指数评定。术后 3 个月应用改良 Macnab 标准评价患者的临床疗效[1-2]。
1.4 统计学处理
所得数据采用 SPSS 17.0 统计学软件进行处理，计量资料以(x2±s)表示，采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
经皮椎间孔镜的手术时间为58~100 min，平均 (65.1±10.5)min；术中出血量为11~18 ml，平均 (14.3±3.9)ml；术后下床时间为7~10 天，平均 (8.0±1.0)h；住院时间为10~15天，平均 (13.4±1.0)天。无一例患者发生硬脊膜破裂、血管损伤、肠管损伤等。有1 例病人出现手术后第2天出现腰椎突然无明显诱因剧烈疼痛3小时，后未经任何治疗缓解。未出现感染等其他并发症。术后3个月时复查MRI，可发现原突出的椎间盘消失或缩小。术后 1 周及术后 1、3个月的 VAS 评分分别为 (2.1±0.4) 分、(2.0±0.3) 分、(1.9±0.2) 分，均低于术前的 (8.1±1.1) 分 (P<0.05)。术后1周及术后1、3个月ODI 指数分别为 (41.2±8.9)%、(25.4±5.6)%、(15.3±6.9)%，均低于术前的(73.3±12.4)%(P<0.05)。术后3个月根据改良Macnab 标准评价疗效，优14例、良4例、可2例、差2例，优良率为90%(18/20)。
3 讨论
传统微创术作用原理多将导针插入盘内消融，使盘内负压增大，从而使髓核回缩，不压迫神经根减轻疼痛，但是对于间盘突出较大，或者经保守治疗效果不佳者，可使用椎间孔镜技术。传统开放手术如小开窗及腰椎融合术创伤大、出血多，术后卧床休息时间长，且破坏腰椎后柱结构，有可能造成潜在的腰椎失稳和长期下腰痛[2]，椎间孔镜技术现已成熟，所以此技术优越性较大。
PELD 采用的是经过腰部后方肌肉进入，不破坏椎体的稳定性，随时与患者沟通，直接反馈症状信息，不会损伤神经，切除后给予创面双极电凝止血，修复创面。术中再用庆大冲洗，大大降低感染机会。但对于侧隐窝狭窄和高髂嵴的 L5~S1椎间盘突出症患者，是否可行 PELD 术，还待进一步的临床研究[3]。
骶管滴注疗法治疗椎间盘源性腰腿痛的保守方法的一种，治疗间盘突出的主要原理为：①药物作用，利多卡因可阻断神经刺激，激素可以缓解神经根的水肿；②压力作用，随压力进入骶管的药液起到液压刀原理，剥离神经和椎间盘的粘连。
总之，PELD 具有不破坏腰椎骨质及韧带稳定性、切口小、出血少、组织创伤轻和术后恢复快等优点，且视野清晰，配合双极射频止血。术后联合骶管滴注治疗是一种安全、简便的微创治疗方法，尤其是其可迅速改善盘源性腰腿痛的临床症状，提高和巩固近期疗效。是治疗腰椎间盘突出症可靠的治疗方法。
参 考 文 献
[1] 侯树勋，李明全，白薇，等 . 腰椎髓核摘除术远期疗效评价 [J].中华骨科杂志，2003，23(9)：513-516.
论文作者:孔玉英
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/4/12
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