【摘要】 目的：回顾性分析子宫动脉结扎术在凶险性完全性前置胎盘术中应用的临床疗效。方法：收集我院2015年1月-2015年12月收治的30例予以剖宫产的凶险性完全性前置胎盘患者。其中8例胎儿娩出后予以双侧子宫动脉上行支结扎术，此为研究组，另有22例予以除双侧子宫动脉上行支结扎术以外的常规处理方式，此为对照组。观察两组患者的术中出血量、手术时间、术后2小时出血量、术后24小时出血量、子宫切除例数、术后住院日。结果：研究组手术时间、术中出血量、子宫切除率明显高于对照组（P<0.05），两组在术后2小时出血量、术后24小时出血量、术后住院日差异不显著（P>0.05）。结论：术中早期予以子宫动脉上行支结扎术可大大减少凶险性完全性前置胎盘的出血量，也为后续的治疗提供更多选择时间，同时联合其他止血方式，将缩短手术时间，降低子宫切除率，值得临床应用。
【关键词】子宫动脉结扎术；凶险性完全性前置胎盘；临床疗效
【中图分类号】R714.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）03-0089-02
凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP)最早由日本学者Chattopadbyay等[1]提出，目前多数学者已将其重新定义为，既往有剖宫产史，前置胎盘出现在本次妊娠中，且胎盘位置位于子宫瘢痕处，伴或不伴胎盘植入[2]。凶险性前置胎盘可至患者出现难以控制大出血，病死率高达10%[3]，随着二胎政策的放开，剖宫产后再孕者明显增加，凶险性前置胎盘发生也呈现增长。既往对于凶险性前置胎盘合并产后大出血患者多采取直接行子宫切除术，然而由于患者对于保留子宫的强力要求，近些年若病情允许多先行采用保守治疗，保守治疗失败后再行子宫切除术[4，5]。本文分析凶险性完全性前置胎盘早期子宫动脉结扎术临床效果，以期提高对其临床疗效的认识。
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2015年1月-2015年12月收治的30例凶险性完全性前置胎盘。患者年龄32.71±4.62，孕次3.95±1.23，产次1.18±0.39次，孕周33.68±2.79周。将患者分为研究组与对照组，研究组22人于术中行双侧子宫动脉上行支结扎术，对照组8人采用除子宫动脉上行支结扎术以外的常规方法处理。
1.2 入选患者标准
①既往有剖宫产史；②胎盘附着于原子宫切口部位；③产前均行超声和（或）MRI检查，诊断标准参照第7版《妇产科学》教材[6]；④术后均经手术病理证实。
1.3 方法
1.3.1术中处理 胎儿娩出后，研究组处理如下：术者提起子宫，暴露子宫阔韧带于术野中，触及子宫动脉上行支搏动，从子宫阔韧带无血管处进针，由子宫动脉上行支内侧从前向后穿过子宫肌层，不穿透子宫内膜，然后再从后向前穿过子宫阔韧带无血管区，出针打结结扎子宫动脉上行支。同法结扎对侧子宫动脉上行支，常规处理胎盘。对照组予以除子宫动脉结扎术以外的常规方式止血，如使用缩宫素，按摩宫体，修剪胎盘植入部分，8字缝合出血部位，宫腔填塞，欣母沛注射宫体，若出血难以控制，予以子宫切除等。
1.3.3术后处理 术后观察出血量，患者生命体征情况，
1.3.4出血量测量 (1)容积法：通过测量羊水吸尽后吸引器中出血量的增加量。(2)称重法：将使用前后纱布、产单和会阴垫的重量差除1.05得出血量(mL)。
1.3.5观察指标 术中出血量、手术时间、术后2小时出血量、术后24小时出血量、子宫切除例数、术后住院日
1.4 统计学处理
采用 SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料用x-±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间采用χ2检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
研究组手术时间、术中出血量、子宫切除率明显高于对照组（P<0.05），两组在术后2小时出血量、术后24小时出血量、术后住院日上差异不显著（P>0.05）。见表 1。
3.讨论
近些年随着剖宫产再孕者人数的增加，凶险性前置胎盘发生量明显增加，有研究表明，由于子宫下段疤痕导致子宫内膜缺陷及慢性炎症反应，释放大量炎症因子，“吸引”胎盘着床于子宫下段[7，8]，从而导致凶险性前置胎盘的发生成为可能。出血是凶险性前置胎盘最主要的风险，尤其是合并胎盘植入者。国外有研究报道，凶险型前置胎盘合并胎盘植人者在终止妊娠时常发生致命性大出血，平均出血量在3000ml到5000mL，约90％的患者术中出血量超过3000mL，10％的患者超过10000mL，严重危及生命，孕产妇死亡率高达7％以上[9]。
凶险性完全性前置胎盘是指胎盘完全覆盖宫颈内口，较一般凶险性前置胎盘更危险，常合并胎盘植入，由于子宫瘢痕处肌层菲薄，子宫下段平滑肌收缩力弱，难以达到分娩时止血效果，增加产后大出血的风险和子宫切除的概率，甚至危及生命，从而，术中及时有效止血显得尤为重要。SalimR[10]等建议采用放射介入治疗，可以减少产后出血量及子宫切除率。英国妇产科学会建议[11]，对于已知或怀疑有不良胎盘粘连的患者，术前应预防性使用介人治疗阻断子宫血流，以上说明早期予以子宫供血的合理阻断可降低产时出血及子宫切除率。妊娠期子宫的血供90％来源于子宫动脉，其余来自卵巢、宫颈、阴道等处的血管，应用子宫动脉上行支结扎可以显著减少动脉血流，降低动脉压力，有利于创面凝血；同时由于子宫血供显著减少，子宫肌层缺血引起子宫收缩加强，从而达到进一步止血的效果。
从本研究可以看出，术中早期予以子宫动脉上行支结扎术，可以大大降低术中凶险性完全性前置胎盘出血量，同时手术时间的缩短为患者的健康带来了更多利益。研究组相对于对照组子宫切除率明显降低，同时联合应用其他止血方式，将更有效达到止血效果。本研究还发现，凶险性完全性前置胎盘予以子宫切除后，观察术后2小时、24小时出血量明显减少，说明对于不可控制的凶险出血，选择合适的时机予以子宫切除将与患者预后可能存在一定关系，Cunninghan F等研究显示一旦保宫治疗失败，术中出血难以控制时，可果断切除子宫。
综上所述，由于凶险性完全性前置胎盘的高植入、高产后出血以及子宫切除率，规范处理方式显得尤为必要，术前做好充足准备，开腹后评估出血情况，对于剥离胎盘可能出血较大者，可早期应用子宫动脉结扎术预防产时大出血，同时联合其他止血方式，缩短手术时间，降低子宫切除率。
【参考文献】
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论文作者:陈小庆
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第3期
论文发表时间:2017/2/20
标签：子宫论文; 胎盘论文; 凶险论文; 动脉论文; 术后论文; 完全性论文; 血量论文; 《医药前沿》2017年1月第3期论文;