郭智强（广东省清远市人民医院泌尿外科５１１８００）
【摘要】目的：评价和分析输尿管镜碎石取石术（ＵＲＬ）治疗输尿管结石导致急性无尿的安全性和有效性。方法：５８例输尿管结石导致急性梗阻无尿患者接受ＵＲＬ，观察其结石的清除率和尿量、肾功能恢复情况，进行统计分析。结果：５８例患者中，成功碎石取石解除梗阻并恢复尿量及肾功能５０例；结石返流入肾腔未能取出结石但解除梗阻恢复尿量及肾功能４例；严重输尿管狭窄并结石嵌顿术中转开放手术２例；手术失败并最终行肾造瘘解除梗阻２例；结石总清除率８６２％（５０例），通过ＵＲＬ成功恢复肾功能及尿量占９３１％（５４例）。结论：ＵＲＬ治疗输尿管结石导致的急性无尿不仅操作简单、有效清除梗阻结石、快速恢复肾功能及尿量，而且创伤小、并发症少，值得临床推广应用。
【关键词】输尿管镜碎石取石术；急性梗阻无尿【中图分类号】Ｒ２ 【文献标号】Ａ 【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－０２９１－０２
输尿管结石是泌尿系统常见疾病，而ＵＲＬ能有效地取出输尿管结石，且具有损伤小、效果确切、比较经济的优势。本研究选取了２００８年１０月至２０１４年１０月共５８例行ＵＲＬ治疗急性梗阻无尿的病例，现将资料总结如下。
１ 资料与方法１１ 一般资料：５８例输尿管结石导致急性无尿患者，男性３６例，女性２２例；年龄１９～６８岁，平均４３５岁。大多为孤立肾病例，共３７例，占６４％，其中１６例既往因肾结石行患侧肾脏切除术，１４例因多次体外冲击波碎石（ＥＳＷＬ）而致患侧肾脏萎缩，７例先天性孤立肾。因孤立肾并急性梗阻性无尿者左侧２０例，右侧１７例，双侧２１例。病例中输尿管上段结石１０例，中段２３例，下段２５例。
全部病例均在无尿１－２天内就诊。术前常规行肾功能及腹部ＣＴ检查。术前血肌酐在４４１５—８９７２ｕｍｏｌ／ｌ，平均６６９４ｕｍｏｌ／ｌ。结石最大１８ｃｍ×１６ｃｍ，最小０７ｃｍ×０５ｃｍ。４８例有肾绞痛发作史；３５例1周内有ＥＳＷＬ史；有９例为肾绞痛持续，伴高热，血、尿白细胞增高。
１２ 手术方法：５８例病例中４６例采用静脉＋局部强化麻醉；１２例手术采用利多卡因局部麻醉，辅以中枢性镇痛剂（盐酸哌替啶）。体位均采取截石位。在Ｆ４／Ｆ５导管引导下向患侧输尿管置入输尿管硬镜，术中低压冲洗，流量以能看清结石即可，见结石后置入冲击杆，触及结石后稍微用力将结石压向输尿管壁，碎石气压调至２个大气压，根据结石大小选用单个脉冲或连续脉冲式击碎结石。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆结石粉碎后，较大的用取石钳取出，细微的让其自动排出，常规于输尿管内留置Ｆ６Ｄ－Ｊ管。常规留置尿管。
２ 结果２５例输尿管下段结石患者均顺利行ＵＲＬ并留置Ｄ－Ｊ管，术后症状迅速缓解。２３例输尿管中段结石患者，其中１例因感染严重，术中出现感染性休克，转ＩＣＵ病房后床边行Ｂ超定位肾穿刺造瘘术；１例因输尿管开口狭窄使用输尿管扩张器后形成假道并使结石返流入肾腔，留置Ｄ－Ｊ管后行ＥＳＷＬ；２例由于输尿管中段狭窄严重并结石嵌顿，中转开放手术行输尿管狭窄段切除＋输尿管吻合术；３例术中部分结石碎片返流入肾腔，术后结合ＥＳＷＬ结石顺利排出；其余１６例患者均顺利行ＵＲＬ并留置Ｄ－Ｊ管。１０例输尿管上段结石患者，其中３例脉压冲水过大致结石返流入肾腔，留置Ｄ－Ｊ管后结合ＥＳＷＬ，结石顺利排出；１例未能找到输尿管开口，行Ｂ超定位肾穿刺造瘘术；其余６例顺利行ＵＲＬ，均有少许结石碎片返流肾腔，结合ＥＳＷＬ后结石排出。综合本组病例，其中５０例成功行ＵＲＬ，术后第３天尿量及血肌酐恢复至安全水平，成功率达８６２％。
３ 讨论随着输尿管镜及碎石设备的不断改进和完善，输尿管镜已广泛应用于输尿管结石的治疗，输尿管中下段结石更是ＵＲＬ的最佳选择［１］。尤其是孤立肾或双侧输尿管结石导致尿闭，急性梗阻性肾功能衰竭等紧急情况，ＵＲＬ可以迅速解除梗阻，保护肾功能，是此类病例的首选治疗方法［２］。我们的体会是，ＵＲＬ治疗输尿管结石导致的急性无尿，必须以解除尿路梗阻恢复肾功能为首要目的，同时可处理中下段结石及部分上段结石，这样可缩短疗程、解除患者急迫症状、安全有效地缓解病情。本研究５８例输尿管结石导致急性无尿病例，其中５０例行ＵＲＬ并恢复肾功能及尿量，手术成功率为８６２％。可见，ＵＲＬ处理急性输尿管梗阻具有较大优势。尽管ＵＲＬ治疗输尿管结石的成功率已达９Ｏ％以上。但仍有少数病人不能成功取石甚至出现严重并发症［３］。本研究中有８例ＵＲＬ失败（其中２例中转开放手术），占１３８％。分析原因，主要为入镜困难和术中结石上移。对于预防和处理术中入镜困难和结石上移，我们有以下经验：１、输尿管镜下寻找输尿管口困难时，应改用膀胱镜，视野更广，并使用Ｆ３输尿管导管耐心寻找，不可暴力反复试插，以免损伤输尿管开口及膀胱粘膜导致出血影响视野，或造成假道影响进一步处理。２、输尿管开口狭窄时，直接使用ＷｏｌｆＦ６／７５输尿管硬镜进行治疗，或使用输尿管扩张器行输尿管扩张，但应结合术前ＣＴ判断好结石位置，掌握好扩入距离避免结石返流，并且按尺寸从小到大避免输尿管撕裂或造成假道。３、进镜见到结石时，应适当减小进水或在导管引导下推镜，必要时可取适当头高位；碎石时要控制手柄推进的深度，避免将结石推人肾盂；碎石时探针避免直接对准结石下端，而是对准侧面碎石［４］。４、急性无尿患者病情进展快，术中应严密监测患者生命体征，掌握好手术时间，若病情进展或手术不顺利应先穿刺造瘘或血液透析治疗，尽早解除尿路梗阻抢救生命。
总之，对于急性输尿管结石梗阻性无尿患者急诊行输尿管碎石术可以迅速缓解梗阻症状，一期手术可解决患者就诊的主要诉求，缩短疗程，安全有效。
参考文献［１］ 郭应禄主编．泌尿外科内镜诊断治疗学．北京：人民卫生出版社，２ＯＯ４：１０７－１１２［２］ 樊江勇，陈小俊，朱洪文，等．输尿管镜治疗结石引起的急性梗阻性肾功能衰竭［Ｊ］．中国微创外科杂志，２００７，７（６）：５３４－５３５［３］ ＨｏｆｍａｎｎＲ．Ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ（ＵＲＳ）ｆｏｒｕｒｅｔｅｒｉｃｃａｌｃｕｌｉ．ＵｒｏｌｏｇｅＡ，２ｏｏ６，４：１－３［４］ 吴志坚，曹阳，卢昭旺，等．输尿管镜腔内手术中的困难与对策．中国内镜杂志．２００２，８（３）：９４－９５
论文作者:郭智强
论文发表刊物:《医师在线》2015年4月第7期供稿
论文发表时间:2015-6-25
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