（河北省迁安市人民医院 河北 迁安 064400）
【摘 要】目的：比较中等量高血压脑出血患者采用微创软、硬通道颅内血肿排空术及小骨瓣开颅减压术治疗的效果。方法：对2011年2月-2014年2月收治的233例高血压脑出血，随机分成软通道组（77例）、硬通道组（81例）、小骨瓣组（75例），对临床效果进行比较。结果：三组死亡率及颅内感染、脑梗塞和肺感染发生率差别有统计学意义（P<0.05）；软通道与硬通道组死亡率及颅内感染、脑梗塞和肺感染发生率均低于小骨瓣组（P<0.05）。软通道与硬通道组远期疗效好于小骨瓣组；但软通道与硬通道组远期疗效无差别。结论：对于中等量高血压脑出血，软通道、硬通道颅内血肿排空术优于小骨瓣开颅减压术。
【关键词】中等量高血压脑出血；微创；软通道；硬通道；小骨瓣开颅减压术
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0281-01
高血压脑出血是我国中老年常见病之一，其死亡率超过恶性肿瘤和心脏病，居三大死因之首，因此其治疗方式及疗效日益受到重视。本文对我院2011年2月至2014年2月233例高血压脑出血患者进行研究。
1 资料与方法
1.1入选对象：2011年2月-2014年2月收治的高血压脑出血患者233例，男132例，女101例，年龄33-78岁，平均55.9±8.2岁。随机分为软通道组77例（男43例，女34例）、硬通道组81例（男46例，女35例）、小骨瓣组75例（男43例，女32例）。
1.2入选标准：所有患者的诊断均符合美国成人自发性高血压脑出血治疗指南的诊断标准【1】，经头颅CT扫描证实为脑出血包括丘脑出血、基底节出血、小脑出血或上述部位出血破入脑室、脑叶出血，其中小脑和丘脑出血≥15毫升，基底节和脑叶出血≥30毫升。血肿体积以多田公式计算。
1.3 研究设计：采用前瞻性、随机对照临床研究设计的方法。
1.4 手术方法：
1.4.1 软通道组：确定穿刺点，以2%利多卡因局部麻醉，刺破头皮，锥（直径3~5mm）透颅骨，左手固定头皮，右手持9号硬膜外穿刺针（带内芯）小心刺破硬膜外（注意控制深度）并前后划一下，引流器放置高出头部5~10cm的位置。复查头颅CT血肿已基本清除时，拔除引流导管。
1.4.2 硬通道组，确定穿刺点，避开头皮、脑膜及脑皮层的重要血管，并且要避开重要功能区。采用YL-1型颅内血肿粉碎针，局麻下使用ＹＬ－１型血肿粉碎针进行穿刺抽出血肿液部分，引用针形血肿粉碎器间断冲洗引流，残余血肿应用生化酶液化血肿，逐步清除血肿。
1.4.3 小骨窗组：全麻气管插管下，选择距血肿处作小马蹄形皮瓣，切开肌层，颅骨钻孔，扩大骨孔直径2~4cm，剪开硬脑膜翻向上矢状窦，直视下避开血管电凝大脑皮质，剪开软脑膜及蛛网膜，脑压板分开血肿表面脑组织，彻底止血后血肿腔内放置2mm的硅胶管，引流残留血液。
1.5 统计学处理：采用SPSS13.0软件进行数据处理。检测结果中连续变量用均数标准差（±s），其中两组间比较采用SLD法，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 软通道组77例、硬通道组81例、小骨瓣组75例。三组患者性别、年龄及出血部位分布、治疗前血肿量、GCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）（见表1）。
2.2 三组观察指标比较，软通道组死亡3例(3.90%)、颅内感染1例（1.30%）、脑梗塞2例（2.60%）、肺感染7例（9.09%）；硬通道组死亡2例（2.47%）、颅内感染1例（1.23%）、脑梗塞1例（1.23%）、肺感染6例（7.41%）；小骨瓣组死亡9例（12%）、颅内感染5例（6.67%）、脑梗塞5例（6.67%）、肺感染18例（24%）；三组死亡率及颅内感染、脑梗塞和肺感染发生率差别有统计学意义（P<0.05）；软通道与硬通道组死亡率及颅内感染、脑梗塞和肺感染发生率均低于小骨瓣组（P<0.05）。软通道组预后良好66例（85.71%），硬通道组预后良好68例（85.18%），小骨瓣组预后良好47例（62.67%），三组远期疗效差别有统计学意义（P<0.05）；软通道与硬通道组远期疗效好于小骨瓣组（P<0.05）；但软通道与硬通道组远期疗效差别无统计学意义（P>0.05）（见表2）。
3 讨论
外科手术方法很多，如大骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术适用于血肿量较大患者，但该类患者无论采用何种方式预后均较差。对于挽救中等量脑出血并改善其预后意义重大。中等量脑出血患者可采用小骨瓣减压术、颅内血肿穿刺粉碎即硬通道技术、钻颅引流术即软通道技术、立体定向穿刺引流及内窥镜下血肿清除术等。后两者操作繁琐、价格昂贵、技术难度较大不适于广大基层医院。本研究233例中等量高血压脑出血患者采用软通道、硬通道及小骨瓣开颅减压术三种外科手术治疗方式，发现6个月预后良好者高达62.67%以上，亦有研究证实对于中等量脑出血外科手术治疗效果优于内科保守治疗[2]。
由于小骨瓣开颅减压术是在直视下操作，血肿清除彻底、止血效果确切，故再出血发生率低于软、硬通道颅内血肿排空术[3][4]。但在死亡率及颅内感染、脑梗塞和肺感染发生率方面均高于软、硬通道两种微创技术，且软、硬通道颅内血肿排空术在远期疗效和住院时间方面优于小骨瓣开颅减压术。
术后出现脑梗塞患者7例，多数发生在小骨瓣组，考虑手术对颅内血管创伤相对较大，注意在大剂量脱水药物时避免造成血液浓缩、血粘稠度增高或血压降的太低、太快而诱发脑梗塞。该类患者降压时要进行个性化处理，注意在使用较强脱水药物时，特别注意维持内环境的衡定，电解质的平衡，根据尿量调整、确定每天补液总量，要求在24小时内平均补给，严防在短时内补液过多，过快，诱发脑水肿。
总之，高血压脑出血来势汹汹，外科手术各种术氏各有千秋，要根据患者年龄、身体状况、出血部位及出血量合理选择手术方法，配合内科药物治疗、精心护理和康复治疗极大程度上改善患者预后。
参考文献：
[1]刘志广，许峰，朱文浩，等. 微创穿刺引流术与内科保守治疗基底核区中等量自发性脑出血的对照研究. 神经损伤与功能重建[J].2013,18(3) 202-204.
[2]韩瑞军.微创穿刺术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效比较.海南医学[J]. 2013,24(19):2908-2909.
[3]王美清,李玉辉,李东升.小骨瓣开颅血肿清除术与微创穿刺血肿引流术治疗高血压脑出血.临床误诊误治[J].2013,26(3):2013-2014.
[4]王保华,査献才,饶斌.两种微创技术治疗中等量高血压脑出血效果及并发症分析.中国临床神经外科杂志.2012,17(1):41-42.
作者简介：
王艳丽，河北省迁安市人民医院重症医学科，学士学位，副主任医师。
*通讯作者：
李建民
基金支持：
北京市自然科学基金资助项目（7132070）
论文作者:王艳丽 王淑敏,王敏 李建民*,
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/22
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