周开宇 万朝敏 高晓琳 华益民(通讯作者)
（四川大学华西第二医院儿科 四川 成都 610041）
【中图分类号】R3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）12-0358-03
1977年美国罗彻斯特大学医学院Engel.GL教授在《Science》上发表了题为“需要新的医学模式对生物医学的挑战”的文章，提出卫生工作中要用“生物-心理-社会模式”指导研究及教育等工作，成为新医学模式诞生的里程碑，其创新性和科学性就在于真正开始触动了心理和社会因素来协助诊疗、保健、康复、教学等医疗相关环节等，是更优化的医学模式，目前已在我国建立并推广应用，适应了我国不断更新的医疗卫生服务社会需求[1-4]。因此，医学院校临床实习教学中，深刻把握新医学模式转变的实质并将其渗透到临床实习教学实践的每一个环节，将对新模式下的医学院校临床实习教学起到巨大的推动作用。
在儿科学的临床实习教学中， 先天性心脏病章节历来是教学的重点及难点，先天性心脏病涉及血液动力学基础和临床特点两大部分问题。如何有机地将循环生理及先天性心脏病血液动力学改变与临床表现之间的因果关系明确展示在学生面前，并且还要符合“生物-心理-社会模式”的教学特点，是需要每一位带习教师仔细审慎的问题。我们在《儿科学》先天性心脏病章节的教学过程中， 将上述观念与临床实习教学实践紧密结合起来，通过环节教学准备、多方面教学方法优化及教学质量控制调控，取得了良好的教学效果。
1.课前准备
1.1 课程特点、难点分析及教学模式制定：
儿科学循环系统疾病主要讲授内容是先天性心脏病。该类疾病的病因发生与胚胎学及遗传学知识密切相关，发病机理、临床表现与流体力学、生理学和病理生理学密切相关，诊断与超声医学、放射学密切相关，治疗与药理学、介入医学、外科学密切相关。因此在临床实习教学中具有极大的发散思维空间， 是帮助医学生进行基础与临床知识融会贯通的极佳知识点。先天性心脏病章节教学的难点主要有以下几个：第一，先天性心脏病的分类及诊断；第二，各种先天性心脏病的血液动力学特征；第三，各种先天性心脏病的临床表现及发生机制；第四，先天性心脏病的治疗干预决策。初学者普遍反应单从书本难以理解， 特别是先天性心脏病的分类、胎儿循环特点、及特定种类先天性心脏病的血流动力学特征、先天性心脏病中心脏杂音的演变等问题。
针对课程特点及难点分析，结合既往教学模式设计及我们的教学经验[5-7]，我们将先天性心脏病的教学分为三个模块进行：① 胎儿循环及出生后的改变，②先天性心脏病的诊断、血液动力学改变及临床表现，③先天性心脏病的治疗。在教学过程中，结合以授课为学习基础（lecture based leaning，LBL）及创以问题为学习基础（problem based learning， PBL）的教学特点，采取PBL+LBL双轨制教学模式，并依据不同模块特点、实习生理解的难易程度及相关信息的可获取性，确定模块教学时PBL与LBL所占的比重：①胎儿循环及出生后的改变，1/2 PBL+1/2 LBL；②先天性心脏病的诊断、血液动力学改变及临床表现，3/4 PBL+1/4 LBL；③先天性心脏病的治疗，1/4 PBL+3/4 LBL。临床实习中抓住难点问题进行分析、以点带面、开拓思维，通过一些基本概念的引出及讲解，抛砖引玉、举一反三，收到了良好的教学效果。
1.2 教学核心问题提炼
核心问题是PBL中实习生需要重点查询及讨论的问题，LBL教学也将围绕这些问题展开。先天性心脏病临床教学中主要的核心问题有：①胎儿血液循环通路与成人有什么不同? ②常见先天性心脏病的腔室长大原因是什么? ③常见先天性心脏病的杂音发生机理是什么? ④常见先天性心脏病的杂音发生机理是什么? ⑤ 常见先天性心脏病的治疗决策是什么?
1.3 教学多媒体制作
在心脏胚胎发育、胎儿血液循环、各种先天性心脏病血液动力学变化、先天性心脏病影像诊断及先天性心脏病介入治疗等教学环节中，多媒体技术有明显的优势[8-11]。
先天性心脏病与心脏胚胎发育密切相关，而在心脏胚胎发育过程中，自原始的心管到心脏发育的完成，经历复杂的形态学及其位置的变化，它需要从立体的角度展示各阶段的心脏发育情况以及发育异常时所形成的特殊疾病。将不同阶段的心脏发育特点制成录像，通过多媒体技术展现超声、核磁共振、计算机断层扫描等影像资料，绘制常见先天性心脏病示意图、胎儿循环示意图及先天性心脏病血液动力学改变示意图，使学生从感性认识上熟悉心脏结构、心脏发育过程、正常及异常的血液动力学走向、常见心脏超声切面及心房/心室/心内膜垫/大血管发育过程及其异常时所引起的疾病，以及经导管的先天性心脏病介入治疗技术。通过多媒体技术，可以动态展示胎儿循环， 展示脐动脉、脐静脉循环、卵圆孔的作用，动脉导管和肺动脉的生理特点及生后循环的改变、先天性心脏病介入治疗途径等等，这对于先天性心脏病良好的教学效果有重要意义。过去采用挂图讲解缺乏动态效果， 学生难以理解， 而采用多媒体技术则很好地解决了这一问题。
1.4 实习医生学习基础及特点调查：
除临床医学系五年制、八年制学生之外，儿科学临床实习医生还包括口腔医学、基础医学、法医学、检验医学、康复医学等专业的学生，教学要求和学生的基础良莠不齐，临床课前充分了解实习医生的学习基础及特点，因材施教，进行针对性及实用性教学才会达到良好的教学效果。比如，对检验专业的学生，增加先天性心脏病患儿血液检验特点这一教学重点，让该专业的学生对先天性心脏病患儿伴发的贫血/红细胞增多、低氧血症、脏器功能异常、凝血障碍等有充分认识；对康复医学专业的实习医生，教学重点不妨向先天性心脏病预后、并发症、介入及外科治疗后患者状态等方面倾斜，让学生能够和自己的专业特长相结合，增加教学吸引力、实用性及学习的积极性。
1.5 预约到课堂的患者准备：
上先天性心脏病大课时，提前预约患儿到课堂，在课堂上花10 分钟时间，由教师询问病史，家长提供，并将患儿的临床表现展示给学生观看，比如讲到“法洛四联症”时，展示预约前来课堂的患儿的发绀、杵状指、蹲踞现象等；讲到心脏扩大、抬举性心尖搏动、震颤等体征，可让学生进行实际的叩诊及触诊；还可将杂音用放大器扩出，给学生以感性体会及真实的认知，同学们在直观下立刻有极大体会，对青紫型心脏病、杂音分级、心脏扩大等马上形成良好的感性认识，然后再理论化教学，教师讲起来不费力，学生听起来不乏味，使体会、理解、记忆融合一体，达到一个完整的综合课堂效应，将收到极好的教学效果，使学生留下非常深刻的印象。
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2.课堂教学组织
2.1 教学模式实施及教学环节把控：
根据儿童先天性心脏病章节临床教学重点及难点，结合课前准备提炼的核心问题，根据不同专业学生的基础知识背景特点，充分利用多媒体动态教学及预约患者到课堂的实例教学，把控好每一个教学环节，在有限的课堂教学中达到良好的教学特点。同时充分利用信息化社会特点，将一些学生感兴趣的问题留到课堂外，增强学生在课外利用网络、图书等摄取相关知识的能力。
2.2 多媒体教学控制：
展现胎儿循环特点，在良好课件的制作中，须对胎儿血液循环图用不同色彩分别表示动脉、静脉和混合血并配上二维动画演示，使整个血液循环过程清晰可见、具体形象，学生容易理解。介绍几种常见先天性心脏病的解剖基础、血液动力学变化、病理生理改变、临床表现及辅助检查时，难点是每种先天性心脏病的血液动力学变化及相应的病理生理改变，所以在课件制作时，采用图示、二维动画演示、配上相应的心脏杂音，将视、听为一体，使学生既能看到心脏血液流动的方向，又能听到血流经过异常通道时产生的杂音，从而更好地理解由此产生的一系列病理生理改变和相应的临床症状、体征和辅助检查的改变。
在多媒体教学中，要注意掌握图像播放与实时讲解的时间安排。图像播放过多，实时讲解必然减少，这样使学生的思维联想空间减少，造成易懂但印象不深的现象；还需注意，多媒体技术只能丰富教学过程，不能代替其他的教学方法，充分采用课堂教学中常用的提问自学式、讨论互动式和启发式教学方法，调动学生的课堂思维，增加课堂信息教授量，尽量避免多媒体教学带来的惰性；此外，还要注意课件内容的不断更新，先天性心脏病超声技术、导管介入技术进展迅速，先天性心脏病的分段诊断法已经进入新版儿科学教材，这要求教师与时俱进，依据教材及时对多媒体内容进行更新补充，教授给学生最新知识。
2.3 教学技巧配合使用：
① 临床教学与询证医学的结合
PBL 教学模式体现“以学生发展为本，以培养学生创新能力为核心”的现代教育思想内涵，是由过去的授之以“鱼”到授之以“渔”的转变，强调以问题为教学为中心，强调学员自学为主体[5-7]。而循证医学哲学思想的基本含义指“审慎、明确、明智地应用现有最好临床研究证据对患者进行诊治”，它强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上，简言之为强调证据，即患儿的诊断和治疗的任何决策都需要有充分的依据， 将两者有机结合起来，也就是把提出问题和解决问题的主动权全部交给学员，让学员掌握学习方法，获得“渔”的能力。这两种教学法在本质上是一致的，两者结合起来体现了创新式教学模式在医学教学的应用，将强化教学效果。
② 案列教学法配合使用：
案例教学法是指在传授知识之前、之中或之后适当举出相关案例加以启发、说明和论证，以引起学生的兴趣及注意力， 达到加深印象、深刻理解之目的。应用案例教学法可使抽象的科学知识变得通俗易懂。以案例为引导的教学可激发学生学习兴趣，在授课中适当举出案例加以讲解，能起到活跃气氛、调节思维、集中注意力的作用。在学习一个完整、系统的内容之后，可举出一个或几个临床上常见的左向右分流型先天性心脏（室间隔缺损、动脉导管未闭等）、右向左分流型先天性心脏或无分流型（法洛四联症、大血管转位等）先天性心脏病病例（主动脉狭窄、肺动脉狭窄等）进行分析、讨论，以巩固所学知识，提高学生的综合分析能力。作为PBL教学模式的补充，案例教学法作为一种灵活的教学模式，不仅能缩短理论与实践的距离， 而且能将学生带人临床及现实情境中，学习到各种临床知识与技能，从而提高分析、解决问题的能力。
2.4 课堂气氛组织
多激励学生踊跃发言，活跃课堂氛围；就不同知识点设立问题，创造教学互动情境；对同类疾病血液动力学特点、临床特点及治疗转归特点进行分析总结，让学生在轻松教学同时，掌握疾病发生发展及转归的规律。
3.教学质量控制
教数学质量控制是保证临床教学成功的重要手段，主要依靠临床教学质量控制体系及“以学生为中心，以素质为目标”的科学、规范的教学质量控制评价体系的建立来达到这一目的，这也是良好教学质量的重要保证[12-13]。
具体来讲，教学质量控制体系方面，首先要严格执行教学准入制度，有有经验、责任心强、基础理论扎实、临床经验丰富的教师担任教学任务；其次，严格执行集体备课制度、试讲制度和教案制度；同时，坚持教研室主任、教学督导专家听课制度，提升教学效果；此外，还要进行带习教师的法律培训、教育理论和教学技能培训、医学专业技能培训、创新教育/信息教育和循证医学的培训、人文素质培训，提高教师综合素质。在教学质量控制评价体系方面，需要对学生进行恰当的考核及评价，检验教学“产品”的载体---学生的质量，包括病历书写质量的考核、体格检查考核、医学生理论考核、医学生人文素质的考核、医学生读书报告书写及医学生总结演讲等，以及培养及评价学生自学能力、表达能力、归纳能力和团队精神。
总之，医学教育是一门特殊学科，其理论基础知识较为深奥，逻辑思维强，儿童先天性心脏病章节更是如此。在教学过程中，若无形象比喻、感性体会，便不能深入理解。在新的医学模式下，我们通过充分的课前准备、系统的课堂教学，以及教学质量控制来达到良好的教学效果，将理论深入浅出，将理性加感性，将科学概念加形象比喻，汲取传统教学方法的优势，全面启动现代科学手段，综合教学，这样符合人体大脑细胞的接受生理规律，使教学能科学化、进步化、完整化，促进儿童先天性心脏病临床教学、甚至医学教学上一个台阶，达到教学相长、教与学的完美结合。
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论文作者:周开宇,万朝敏,高晓琳,华益民(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第12期供稿
论文发表时间:2015/7/31
标签：先天性论文; 心脏病论文; 学生论文; 动力学论文; 医学论文; 心脏论文; 血液论文; 《医药前沿》2015年第12期供稿论文;