房间阻滞的治疗进展论文_颜举1 栾红2通信作者

颜举1 栾红2通信作者 （1西北民族大学医学院；甘肃兰州730030；2宁夏回族自治区人民医院心血管内科；宁夏银川 750001） 关键词：房间阻滞、心房颤动、心律失常心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。按其发生原理可将心律失常分为形成异常和传导异常，而常见的病理性传导异常如心房到心室的传导阻滞，称为房室传导阻滞；希氏束到心室肌的传导阻滞，称为右束支或左束支传导阻滞[1]。而在我们的临床及科研工作中，心房间传导阻滞并不像房室传导阻滞、束支传导阻滞得到大家的广泛重视与研究。1.房间阻滞概述房间传导阻滞最早是由法国学者 Pueeh于1956年报告，但是未将心房内阻滞和房间阻滞各自分开。随后，1979年Bayes首次将心房传导障碍分成房内阻滞和房间阻滞两种类型。随着心脏解剖学家的进一步研究将房间阻滞的病理学机制直接与Bachmann，s束(巴赫曼束)的传导功能障碍紧密联系在一起[2]。1985年，Bayes提出房间阻滞的心电图诊断标准[3]。1988年Bayes提出房间阻滞其能引发快速性室上性心律失常(尤其房颤和房扑) [4]。2012年Bayes提出了心电图诊断房间阻滞时要与左房扩大相鉴别，并提出了房间阻滞(Interatrial block，以下简称IAB)的定义为：右房和左房间电活动传导时间延长，多数是巴赫曼束（BB束）传导障碍，表现为P波宽度≥120 ms，并常伴有切迹[5]。而国内外的一些研究发现，IAB患者与房性心律失常[6]、心力衰竭[7]、冠状动脉粥样硬化性心脏病[8]、阵发性睡眠呼吸暂停综合征[9]、脑卒中[10]、房颤术后的复发[11]等相关，心房间传导阻滞的诊断以及分型等方面的研究较多，而对于心房间传导阻滞的治疗方面的研究较少，故此研究从国内外的相关研究中总结房间阻滞的治疗，以便于指导临床治疗。2.房间阻滞的治疗2.1药物治疗目前，关于房间阻滞的药物治疗及非药物治疗，并未得到大家的广泛重视，其临床疗效也并不令人满意。一些研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂可降低复律后P波时限，其可能机制为血管紧张素转换酶抑制剂在阻止血管紧张素II生产的同时也抑制了缓激肽的降解，缓激肽经激活激肽B2受体使一氧化氮和前列环素生产增加，而一氧化氮和前列环素可抑制心肌纤维化，预防心房重构。血管紧张素转换酶抑制剂也可缩短心房起搏时的心房有效不应期，降低了P波离散度，从而预防心房颤动的发生[12]。而一些研究发现IAB可作为预防房颤的危险因素，且临床数据较易获取。而对于IAB的治疗目前无相关结论，而作为房颤的患者应尽早的进行抗凝治疗[13]，那对于IAB患者是否应抗凝治疗暂无定论。一些国外的研究者对IAB患者进行随机对照发现：1）植入式器械已证明，隐源性卒中与阵发性心房颤动之间缺乏明确的时间相关性[ 14-15]。因此，心房颤动不一定是中风的原因，而是另一种临床危险因素。 2）心房颤动和IAB之间在临床和生理病理上有很多相似之处；a）两种过程都随着年龄的增长而增加；b）两种过程都呈现出相同的解剖学特征：纤维化性房性心肌病[16]； c）纤维化的房性心肌病和房型重塑诱发血液淤滞，高凝和更多的心房纤维化；在许多不同的临床情况中，IAB都是房颤和卒中的有效预测指标。如果考虑早期抗凝治疗，则其正确识别可能有助于预防卒中。但该假设需要随机对照试验进行验证，并进行多中心、大样本的研究。我们不难得出，药物对房间阻滞的治疗作用有限，因有些药物可能在短时间内有改善心脏传导的作用，但长期维持疗效却很保证，或因药物作用尚不能维持，或因药物长期服用产生的副作用限制了继续服用，或是因为病人的依从性较差而很难维持治疗。而现在还没有针对房间传导阻滞的药物，只能对于已经有临床症状或者引起相关并发症后，才进一步到医院诊治，而这时只能对其并发症进行对症处理。而在我们临床工作中，随着房间阻滞得到大家的重视，房间阻滞的患者数量在逐渐增多，故在房间阻滞的患者应进行大规模的药物临床随机对照试验，避免等到出现并发症后才进一步诊治。2.2 非药物治疗：起搏治疗对于IAB的非药物治疗，目前研究最多的是关于IAB的起搏治疗。其主要机制为房间传导阻滞使左、右心房之间传导明显延缓和不同步，双房起搏可缩短房间传导时间，从而保证心房电机械活动的同步；并可保证任何一侧心房出现早搏时触发另一侧心房同步起搏，从而使左右心房同步除极和复极，有效预防房性早搏诱发房间折返性心律失常；当房间传导阻滞严重时，左心房电、机械活动可明显延迟，当左心房收缩时左心室已经开始收缩，而此时二尖瓣正处于关闭状态，使左心房压力升高及扩张，容易诱发房性的心律失常，我们可以使用左右心房同步起搏从而达到左右心房电机械活动的同步[2]。2.2.1 单心房起搏：而国外的一些研究，如Verlato等[17]的一项关于低心房间隔或右心耳不同起搏部位的起搏电生理特性，这是一项前瞻性对照的随机研究，研究发现低心房间隔起搏在防止房间阻滞进展为心房颤动方面优于右心耳起搏。Burri等［18］的一项关于房间阻滞患者不同起搏部位血流动力学的比较发现，他们的研究发现，房间传导延迟的患者可能由于左心房收缩延迟和心室充盈缩短而导致左房室传导时间不同步。与右心耳起搏相比，从高心房间隔或远端或近端冠状窦起搏可改善左房室同步性。除双心房起搏外，其他心房单点起搏均缩短了左房室传导时间，高心房间隔的起搏并未导致血液动力学或左房室传导同步性的任何改善。SAFE研究显示，尽管随访结果显示低位房间隔起搏并不能预防病态窦房结综合征患者房颤的持续进展，但可以缩短部分患者的P波宽度，推测低位房间隔起搏对病态窦房结综合征合并IAB患者的房颤进展可能起到预防作用，这与EPASS研究的观点一致［17.19］。从以上国外的研究我们可以发现，不同位置的起搏方式对预防IAB进一步进展为房颤的作用并不一致，低心房间隔起搏在预防房间阻滞进展为心房颤动方面优于右心耳起搏，而高心房间隔或远端或近端冠状窦起搏可改善左房室同步性。2.2.2 双心房起搏于单心房起搏不同的另一种起搏方式为双心房起搏，双心房起搏最早由Daubert首创用于治疗伴有房间阻滞的药物难治性心动过速、房性扑动、心房颤动等。心房传导阻滞导致左心房的激活非常延迟和逆行，并与心房快速性心律失常的发生率高有关，尤其是非典型心房扑动的一种（特定）形式。电生理研究表明，这些心律不齐通常是由于折返引起的，并且可能与心房传导障碍直接相关。如果是这样，我们可以合理地预期，由于在心房中不同目标部位同时起搏而导致的永久性房性再同步，不仅可以纠正房间不同步，而且可以极大地防止心律失常的复发。而Daubert在1994年的发表了一项研究，对28名平均年龄68岁的窦性心律患者，并且这些患者平均P波持续时间为(181±28)ms。药物治疗效果欠佳。它使用了3中不同的双房起搏方式。研究发现，在窦性心律时，心房再同步导致P波持续时间从(181±28)毫秒减少到（116 ±12）毫秒。在永久起搏期间，平均值从（209±38）毫秒降低到（108±13）毫秒。在随访期间（34±15个月），通过病史，每月表面心电图以及每两个月24小时的动态心电图记录和对起搏器统计数据的监测来评估心律失常的预防。21名患者未出现任何心律失常复发。其他7例患者发生1-3例复发。这些初步结果似乎证实了心房再同步预防心房心律失常与房间传导阻滞相关[20]。STADIM的一项随机交叉比较了单部位和双部位心房起搏研究起搏器新算法能否持续调节心房对预防心房颤动的影响，通过72例病态窦房结综合征和34例阵发性或持续性房颤的患者随访研究，研究发现AF预防算法显着增加了心房起搏的百分比，无论心房脉搏配置和起搏部位如何，同时保持较慢的心室心律 [21]。Bubaj等［22］在IAB患者中对比双心房起搏和右心耳起搏之后，我们发现双心房起搏可降低心房钠尿肽、超敏Ｃ反应蛋白及白细胞介素6水平。通过以上的研究我们发现，双心房同步化起搏可以减少右心房至左心房的传导时间，并能减少房间阻滞的程度及以及其引起的危害，起到治疗房间阻滞的作用。而如何选择单心房起搏还是双心房同步起搏，我们通过以上的研究发现，并未得到明确的结论，但值得肯定的无论单心房还是双心房起搏其对心室率的影响不大。2.2.3 而对于一些因为心力衰竭所引起的心房间传导阻滞的起搏治疗，Laurent等［23］的一项关于射血分数保留的心力衰竭可能由房间传导延迟，左房室间隔短和房室不同步综合征引起增加左心房的传导时间。他们的研究得出永久性左心房起搏治疗可改善射血分数和心室不同步性保持不变的心力衰竭患者的症状。而Salerno-Uriarte等［24］的一项研究指出，对于一些慢性心力衰竭患者中发现有三分之一的心电图证据表明存在严重的心室内传导延迟，这可能通过异步心室收缩而加剧左心室收缩功能障碍。不受控制的研究表明，多部位双心室起搏可通过减少心室不同步来改善血液动力学和健康状况。我们评估了这种新疗法的临床疗效和安全性。对67例患者进行了单盲、随机、对照的交叉研究，关注患者六分钟步行试验的路程以及通过调查问卷调查患者生活质量，峰值耗氧量等指标，通过研究发现对于慢性心力衰竭和心室内传导延迟的患者，房室起搏显着改善了运动耐受性和生活质量。我们可以发现心房起搏及双心室起搏可以改善射血分数、心室不同步性保持不变的心力衰竭以及慢性心力衰竭患者的症状，从而达到减少左右心房的传导时间，治疗房间阻滞。还有一些其他可以引起的房间阻滞的起搏治疗，仍需要大量的随机对照试验进行验证。上述研究均提示，对于IAB患者的起搏治疗，如单心房起搏、心房间隔起搏（低、高心房间隔起搏）、双心房同步起搏都可预防心房扑动、房颤的发生，但各研究单位样本量较小，并都是单中心的研究，而且终点事件、结果、结论都存在差异。所以，我们需要大样本量、多中心的前瞻性研究，进一步明确IAB与房颤的关系，进而作为预防房颤的危险因素进行常规预防，从而进一步明确IAB的治疗，预防其成为房颤及其并发症。因此国内外的相关指南未推荐IAB的药物及非药物治疗。

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论文作者:颜举1 栾红2通信作者

论文发表刊物:《医师在线》2019年12月24期

论文发表时间:2020/4/15

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