万安县人民医院 江西吉安 343800
摘要：急腹症是当前外科常见的一组疾病，部分急腹症的症状表现上存在一定的相似性，因此，在临床当中误诊以及漏诊的现象时有发生，本文通过探讨本院收治的1例囫囵吞枣后枣核刺破小肠误诊为急性阑尾炎的病例资料，分析急性阑尾炎的诊断依据以及鉴别诊断技巧，探讨误诊原因，为该症状的正确诊断提供参考思路。
关键词：枣核；小肠穿孔；误诊；急性阑尾炎
在临床上，急腹症的病因通常较为复杂，部分急腹症的临床症状表现相似，在临床上易发生误诊、漏诊现象[1-2]。本文主要针对本院收治1例囫囵吞枣后枣核刺破小肠误诊为急性阑尾炎的临床资料展开分析，探讨误诊原因，总结诊治经验，具体研究报道如下。
1病例资料
患者欧XX，女，年龄62岁，2018年5月11日主诉“转移性右下腹痛1天余”收治入院。查体示：体温37.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压131/55mmHg，神清，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，唇红润，颈软，心肺听诊未闻及明显异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹部耻骨联合上方2横指水平见一长2cm横行陈旧性手术瘢痕，腹肌软，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），右下腹明显压痛及反跳痛，尤以麦氏点为甚，未扪及明显腹部包块，叩诊鼓音，右下腹叩痛（+），肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音可；闭孔肌试验（+），结肠充气试验（+）。无神经系统病理体征。入院前门诊血球计数示：白细胞12.93*109/L，中性粒细胞数11.32*109/L，粒细胞百分比87.4%，彩超示：1.双肾、膀胱未见明显异常；2.双侧输尿管无扩张；3.右下腹阑尾区未见明显占位性病变。入院诊断：1、急性阑尾炎；2、急性局限性腹膜炎。
2诊疗经过
入院完善相关检查，2018年05月12日行腹腔镜腹腔探查+小肠内异物取出+小肠穿孔修补+阑尾切除术，术中探查见大网膜向阑尾区局限，移除阑尾区大网膜，见部分小肠与腹盆壁粘连并脓苔附着，逐步松解粘连，见右髂窝有脓液积聚，吸除脓液见脓苔附着部小肠被异物穿孔肠壁，肠壁外显露一段长0.5cm形似枣核尖形异物，右髂窝脓液炎症波及阑尾，吸除腹盆腔内浑浊液体，应用腹腔镜血管钳钳夹露在肠壁外异物，顺利取出。经证实异物为上尖下宽枣核，碘伏消毒肠壁穿孔处，腹腔镜下8字缝合关闭小肠肠壁穿孔破口，行腹腔镜阑尾切除。术程顺利，术后患者安返病房，予以抗炎对症支持治疗。
3临床诊断
1、小肠穿孔；2、小肠内异物；3、急性化脓性阑尾炎；4、急性局限性腹膜炎。
4急性阑尾炎诊断依据和鉴别诊断
4.1诊断依据
（1）转移性右下腹痛。该症状作为急性阑尾炎的最重要的一个临床表现特点。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在不同病情程度的患者表现情况也存在差异，较大一部分的急性阑尾炎患者在其发病初期会表现出较明显的右下腹腹痛的表现，在慢性阑尾炎的急性发作时，转移性右下腹痛表现极其强烈。当患者在临床上未表现出转移性右下腹痛，则需结合多因素综合考量后进行诊断。（2）右下腹存在固定压痛区及表现出不同程度腹膜刺激征。在急性阑尾炎早期，即有表现右下腹压痛症状；当阑尾穿孔且合并弥漫性的腹膜炎时，患者的腹部压痛范围会相对较广，并以右下腹压痛表现最明显。当确定存在压痛具体的位置时，应严格进行对比检查，结合相关的典型症状进行判断。（3）辅助检查。对患者予以血常规、超敏C反应蛋白、胸片、腹部B超以及下腹部CT平扫等辅助检查手段进行检查。其中，白细胞总数、中性白细胞、大便常规以及尿常规若显示为基本正常、轻度增加，则属正常。进行辅助检查可有效排查右侧胸腔疾病。（4）对于青年女性以及存在停经史的部分已婚妇女，在疑似诊断急性阑尾炎时，应通过妇科会诊排除宫外孕以及卵巢滤泡破裂等妇产科疾病。
4.2鉴别诊断
在临床的实践研究表明，当前存在较多需与急性阑尾炎进行鉴别诊断的疾病。在内科急腹症中，主要包括与右下肺炎与胸膜炎、局限性回肠炎以及急性肠系膜淋巴结炎等相鉴别；在妇产科急腹症中，主要包括与卵巢囊肿扭转、右侧输卵管妊娠、卵巢滤泡破裂以及急性附件炎等相鉴别；在外科急腹症中，主要包括与胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、小肠或结肠内异物并穿孔、右侧输尿管结石以及美克尔憩室炎、回盲部肿瘤等相鉴别。研究中该例初诊误诊为急性阑尾炎的病例临床最终诊断为异物致小肠穿孔，在症状体征的表现上，该两类疾病存在一定的相似性。
5误诊原因分析
（1）未能充分认识到急性阑尾炎病理临床特征。通常急性阑尾炎的发生发展存在有腔内梗阻致器官感染过程，因此，疼痛转移是作为急性阑尾炎疾病一个较为典型的特征。常规疼痛扩散相对较少甚至未发生，常规情况下，疼痛转移时间段在6~8h，若患者在极短时间内或较长时间由中腹部转移至其右下腹部腹痛症状表现，则该症状为急性阑尾炎所致的几率相对较小，本研究收治该例患者转移性右下腹痛1天余，显示于急性阑尾炎疾病的疼痛转移时间存在一定的差异。（2）入院查体不全面。急性阑尾炎患者在其发病时大部分均伴有不同程度恶心症状或呕吐症状。腹痛作为此类患者对于急性病情主观性的一种反映，其临床价值较高。入院查体不完善也可能是导致发生误诊或漏诊现象。（3）临床经验相对不足。部分经治医师临床经验相对缺乏，因此未能对所有患者的综合性资料进行较为客观的鉴别诊断，最终可能导致出现误诊的状况发生。也可能存在个别医师临床没有对病例诊断予以足够重视，导致在阑尾炎诊治实践与认识上存在误区，导致临床发生误诊现象。（4）未完善辅助检查。在临床诊治工作当中，由于急性阑尾炎的发病急促，患者的腹痛诊治明显，过去往往只依靠收治医生临床经验以及结合超声与生化检验等辅助检查方法决定是否予以手术治疗，因此，手术的结果存在有一定的未知性。该例患者行腹腔镜腹腔探查显示右髂窝有脓液积聚，吸除脓液见脓苔附着部小肠被异物穿孔肠壁，肠壁外显露一段长0.5cm形似枣核尖形异物，临床诊断为小肠穿孔，此类异物所致的穿孔症状在术前可通过腹部CT检查等影像学检查方法进行确诊，该例患者术前仅行彩超检查，检查过程未见小肠穿孔相关的症状表现。
6讨论
对于前往医院就诊的急腹症患者，相关负责的临床医师应在结合患者的病史资料予以详细询问，仔细聆听并判断患者的主诉[3]，同时进行细致体格检查以及其他辅助检查，仔细分析患者临床资料，结合多种诊断方法予以综合性的判断，常规考虑为常见疾病，且重点考虑存在疑难疾病，有条件的基层医院应常规开展腹腔镜腹腔检查，避免传统开腹阑尾切除手术因切口小，探查范围不足而未能及时发现胃肠穿孔、胆囊疾病及女性宫外孕或其他盆腔子宫附件疾病，腹腔镜下可进行全面细致的腹腔检查，从而减少误诊、漏诊发生，充分提高对急腹症疾病的诊治率。
参考文献：
[1]尹劲松，王荣泉.小肠穿孔误诊为阑尾炎的临床分析[J].浙江临床医学，2006，8（9）：913-913.
[2]林胜红.小肠异物穿孔误诊为急性阑尾炎12例[J].中国肛肠病杂志，2011，31（1）：71-71.
[3]张晓松，王世友，姚卫，等.鱼刺致小肠穿孔误诊为阑尾炎1例[J].中国医药导刊，2011，13（1）：138-138.
论文作者:傅宗球,刘勇兰
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第26期
论文发表时间:2018/11/7
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