【摘要】目的：探讨老年胆总管结石患者经十二指肠镜乳头切开术(EST)的护理配合。方法：对97例年龄大于60岁的胆总管结石患者进行了EST后取石术，术前予以心理护理，并告知患者手术的过程和术中配合方法，术中密切观察病情变化和配合处理患者的不适，并于术中、术后根据患者情况予以监测生命体征、吸氧、输液、等对症治疗。结果：通过术前、术中、术后护理，所有患者术中情绪稳定，配合得当，治疗过程顺利，术后恢复良好。并发高淀粉酶血症43例，急性胰腺炎2例，术后出血1例，穿孔并死亡1例。结论：EST术具有创伤小、适用范围广、疗效确切等优点尤其适合于老年患者；正确的护理方式，对手术成功可以提供有力的保障。
【关键词】 EST；老年人；胆总管结石；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）19-0228-03
胆石症是我国常见病之一，且有逐年增多趋势，尤以老年人较多见。经多年的发展，经ERCP及EST取石，已经成为首选和主要治疗方法。但该技术仍存在一定的危险性，而老年人常因合并心、脑、肺、肝等重要脏器慢性病变而更易诱发内镜本身和全身并发症，且老年人发生并发症时常因病情严重而临床表现不典型，易延误治疗，故术前、术后护理对患者预后具有重要意义，对手术的成功与否起了重要的作用。
1.资料与方法
1.1 临床资料
2013年1月3日-2013年12月31日收治的老年胆总管结石患者97例，年龄60～83岁，平均66.4岁，男60，女性37。其中合并冠心病者6例（5例心功能3级以上）；高血压病15例（3级C组10，2级A组3，2级B组2）；慢性阻塞性肺病5例；肝硬化失代偿期1例；结肠癌术后中度营养不良1例；2型糖尿病2例；其中2种以上合并症者3例。
1.2 治疗方法
1.2.1常规检查血常规、出、凝血时间、肝功能、心电图、胸部后前位片，必要时肺功能检查，对心、肺、肾、肝、脑等重要脏器进行评估。所有患者均进行了MRCP检查，以了解结石的位置、直径及数目。一般准备同普通胃镜前准备；开放静脉通道；全程循环、呼吸功能监测；术前30min、术后4小时及第2、3日连续使用抗生素4次。
1.2.2乳头切开及取石：俯卧位插入十二指肠镜到达降部后，切开刀插入乳头，X线证实导丝进入胆总管并保留导丝，切开缠头皱襞再按结石直径用5～15mm扩张球囊扩张，乳头过小或憩室内乳头无法切开者直接球囊扩张，再以取石网篮和球 囊取石，结石过大者置入塑料支架，2～3月后再次ERCP取石，结石过多或取石中有破碎者放置鼻胆汁引流，2～3日造影观察无结石残留后拔出。
2.结果
本组97例患者均进镜顺利，观察血压、脉搏、呼吸等生命体征基本平稳，均能顺利耐受手术。有其他合并症者均未有加重表现。乳头小切开加球囊扩张79例，单纯球囊扩张18例。一次取石成功率96.9%（94/97），3例放置塑料支架，术后并发高淀粉酶血症43例（44.3%），急性胰腺炎2例（2.1%），术后出血1例（1.0%），穿孔并死亡1例（1.0%）。
3.护理方法
3.1 术前护理
3.1.1心理准备：观察了解病人及家属对手术的心理反应，有无烦躁不安、焦虑、恐惧的心理。耐心倾听病人及家属的诉说。根据具体情况给予详细解释，不仅向患者宣传了进行这种治疗的必要性，也向患者讲清了治疗期间可能出现的不良反应，使患者有足够的心理准备，主动克服困难，正确配合治疗，保证手术的顺利实施。
3.1.2患者准备：指导患者术前12小时起禁食，6小时起禁水，保证充分睡眠。检查前15分钟常规注射地西泮10mg,东莨菪碱10mg,度冷丁50mg。口服利多卡因润滑胶浆10ml。去除患者身上所有金属物品，心电综合监测，测量生命体征，氧气吸入。给予患者俯卧位，右腿稍弯曲，头偏向右侧，口中放置牙垫。指导患者均匀呼吸，全身放松。
3.1.3仪器与材料准备 术前消毒好所需仪器及材料(日本富士能公司十二指肠镜、德国ERBE公司产高频电发生器、日本Olympus公司乳头切开刀、导丝、取石网篮，美国波科产扩展球囊)，并安装测试成功以保证所备器械功能完好。十二指肠镜活检通道及插入胆道的器械均插入前用稀释后的造影剂充盈。造影剂为25%的泛影葡胺(76%泛影葡胺稀释而成)，内加抗生素，一般20ml造影剂加庆大霉素8万单位。
3.2 术中护理
3.2.1操作前准备：摆正体位后，协助患者将牙垫咬好并固定，防止恶心呕吐时牙垫脱出，检查过程中，应密切观察患者的反应，发现异常情况时，应及时报告术者，内镜进咽部时指导患者放松咽部，避免咳嗽。顺利进入食道后，指导患者用鼻腔吸气，口腔呼气。避免吞咽口水，以免引起呛咳，让口水自然沿口角流出。密切观察患者面色、神志、生命体征，若出现心律失常、血压增高、血氧饱和度下降，则通知术者暂时停止内镜操作，待病情缓解后再进行，必要时按医嘱药物等干预治疗，无效或加重者终止治疗。
3.2.2操作配合：当内镜插至十二指肠降段乳头开口处时，护士将已经插入导丝的切开刀交于术者，当切开刀插入胆管后，护士在X线监视下反复抖动、“捻线”的方法插入导丝，如其方向为胆管走向，可沿导丝深插切开刀，并缓慢注射造影剂。当胆管显影并发现结石后立即停止注射。此过程为手术关键所在，一定要缓慢平稳进行，并注意医生与护士之间的默契配合。反复插管失败则使乳头水肿，操作更加困难而被迫改变手术方式如预切开或开窗术，甚至手术失败。当术者选择好切开位置，护士将高频电导线与电切刀接好，轻轻收紧切开钢丝。切开时，护士一定要注意手中切开刀钢丝的松紧度，慢慢增加力度，太松切开将止步不前，太紧将立即形成大切口，会引起出血穿孔等。切开成功后将网篮交于术者，在X线监视下术者将网篮送过结石后，将取石网篮张开，上、下抖动网篮，将结石抓取入网篮中，然后慢慢收紧网篮，将结石从胆管内拉出至十二指肠后，松开取石篮，使结石从网篮中脱出，掉入十二指肠。对于结石较大需碎石者，可送入碎石篮，然后进行碎石，将结石与碎石篮一起拉至乳头外，对于细小的结石，可用气囊导管插到结石的上方，然后充气清扫结石。探查胆总管结石取尽后，将十二肠镜缓缓取出。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于多发结石或取石中有破碎者放置鼻胆管引流，即沿引导丝插入鼻胆管，并送达结石上方或肝门部，在X线监视下保持鼻胆管位置不变，逐步退出内镜，将鼻胆管末端用导尿管自鼻孔引出并固定，引流管接负压吸引器，保持通畅[1，2]。对5例结石过大者则置入塑料支架进行内引流，支架长度以近端越过结石为标准。
3.3 术后护理
3.3.1一般护理 术后绝对卧床休息，禁食24小时，并于术后6hr和24hr各抽血查淀粉酶一次，若大于正常值3倍，同时伴腹痛、发热，应积极按急性胰腺炎处理。若淀粉酶正常，可由清淡流质逐步过渡到低脂流质，再到低脂半流质，一周内避免粗纤维食物摄入，防止对十二指脂乳头的磨擦导致渗血，一周后可进普食[7]。
3.3.2监测生命体征 监测血压、脉搏、呼吸 1次/小时，连续6小时平稳后改为1次/2小时，24小时无异常改为2～3次/24小时。注意观察病人腹部情况及有无消化道出血的症状。
3.3.3并发症的观察及护理 如出现急性胰腺炎立即给予禁食、胃肠减压、加强抑酸、抑制胰液分泌及胰酶活性、抗感染等治疗；ERCP术前、术后都应预防性经静脉途径给予抗生素。另外术中应严格无菌操作，必要时行鼻胆管引流术或内置支架引流，一旦出现胆道感染抗生素延长使用，或加强剂量及种类，中毒症状重者可用激素。并加强高热护理及皮肤护理；EST术中创面少量出血大部分可自止而无需处理，持续者可局部喷洒或注射1：10000生理盐水-肾上腺素，必要时用金属止血夹止血。术后出血往往发生于术后第2～3天，提示凝血机制不良。需要尽早发现活动性出血迹象，未待生命体征改变，及早内镜下注射止血。消化道穿孔是该手术最严重的并发症，老年人致死率极高，术后严密观察病人有无腹痛、畏寒、发热、黄疸及腹膜刺激症状和血常规的变化，老年人出现穿孔应尽早手术治疗。
4.讨论
自Kawaii[3]等开创了EST治疗胆总管结石后，因其具有切口小、创伤少、痛苦轻、效果好、恢复快等优点，为不愿接受开腹手术及有手术禁忌证的胆总管结石患者尤其老年人带来福音。但该技术发展50余年，仍为技术要求最高，并发症最多的治疗。它不仅要求操作者具有良好的素质和过硬的技术，同时需要训练有素的助手的配合。通过97例老年患者的经验，我们认为配合要点主要为：①对老年人合并症多的特点，术前有完整准确的评估，并对功能不全者尽量调整。如高血压患者应将血压控制在一定正常范围内；慢性阻塞性肺病患者，术前和术中给予患者一个较高的氧环境，使患者血氧饱和度维持在90%以上：冠心病患者应给予严密持续的心电综合监测。②术前尽可能向患者介绍ERCP+EST的操作过程及配合要点非常重要，使ERCP+EST能顺利完成，并减轻患者的痛苦和交感神经的兴奋性，减少内镜插入对心肺功能的影响；③消化道食物残留不仅影响手术视野，堵塞内镜孔道，内镜插入中易误吸入呼吸道，也容易诱发胰腺炎，而老年人由于排空缓慢，故禁食时间应限制在12小时以上。本组病例均前日晚餐后次日上午手术，禁食时间更长，无食物残留；④反复插管造成对乳头的刺激引起乳头水肿会影响手术效果，所以护士应熟悉手术的每一步骤，所需物品准备齐全，作到与操作医生之间默契配合。推注造影剂前将导管内空气排尽，以免产生伪影，影响检查和治疗效果。推注造影剂要缓慢，以免将胆总管内结石推至肝内胆管，导致取石困难；取石网篮通过结石后要迅速将网篮张开至最大，使结石更容易套取，从而缩短手术时间；⑤并发症要早发现、早治疗。ERCP+EST后常见的并发症为：急性胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔[4]。Boytchev等[5]对169例老年胆总管结石患者行EST，14例发生并发症（8.3%），其中7例胆管炎、3例轻型胰腺炎、1例出血、1例穿孔、1例肺炎、1例心动过缓，均经药物治疗痊愈。最常见术后胰腺炎，其发病率为44%[6]，主要与术中胰管直接损伤及胰管内压力升高有关，老年人因胰管弹性减退，更易诱发。起病多在术后6～12小时，本组患者主要表现为频繁呕吐，而上腹痛和发热不明显，结合血淀粉酶升高即可确定，以便及早干预。切开刀刚进入乳头后，先不注射造影剂，观察导丝走向偏胰管时，可调整切开刀方向再插入导丝，使其越过内镜向肝门方向后沿导丝深插切开刀至肝门部再注射造影剂，减少对胰管的刺激。据文献报道[7]，EST后有1/2发生无症状淀粉酶增高，无须特殊出理可自行下降。而本组老年患者中，有54.3%亦在4小时出现高淀粉酶血症，但无腹痛、发热、白细胞增高，未经特殊处理24小时恢复正常。其次为出血，主要由于胆管黏膜损伤和十二指肠乳头部切开出血，多为渗血，临床表现为黑便和呕血。治疗上可通过向括约肌切口周围喷洒稀释的去甲肾上腺素，或注射1∶10000肾上腺素，必要时可外科手术治疗。感染由于绝大多数胆总管结石患者的胆管内都有细菌生长，在胆道压力升高的条件下，感染胆汁中的细菌可以进入血循环引起菌血症、败血症，胆道内操作时损伤胆管黏膜都可能导致胆汁中细菌进入血循环。穿孔：一般为乳头切开十二指肠穿孔,多由于切开长度超过胆总管十二指肠段所致，临床表现为腹痛腹胀、腹部膨隆、腹膜刺激征、发热和白细胞升高，X线透视或摄片可出现膈下气体。消化道穿孔是该手术最严重的并发症，老年人致死率极高，术后严密观察病人有无腹痛、畏寒、发热、黄疸及腹膜刺激症状和血常规的变化，老年人出现穿孔症状体征均不如普通人明显，且主要以血压下降为首发表现，治疗上，对于微小穿孔采取禁食水、胃肠减压、使用生长抑素、静脉补充营养和使用抗生素、密切观察病情等保守措施，绝大部分患者可痊愈；本组中发生的1例穿孔并死亡患者为73岁男性，合并高血压病3级C组、冠心病~心功能3级，术后6小时血压下降、低热，及时发现后化验白细胞总数及中性粒细胞略高，血淀粉酶正常，经大量抗生素治疗3天无效，终因多脏器功能衰竭而死亡。通过治疗与护理，本组97例老年胆总管结石患者94例安全进行了EST后取石，成功率96.9%，与文献报道一致。并发症发生率（高淀粉酶血症未计入）4.1%，包括胰腺炎、出血、胆道感染的发生率低于文献报道。但穿孔1例，早期仅表现为低血压，腹痛和腹膜刺激征不明显，难以用扩容和血管活性药物纠正，等CT确诊时已无法耐受手术和麻醉，最终导致全身衰竭死亡。也提示老年穿孔患者EST血压下降要高度怀疑穿孔，及时确诊和手术。
综上所述，老年人胆总管结石内镜下治疗后的护理是成功的、有效的。熟练的操作技术和精心护理是手术成功的关键。
【参考文献】
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论文作者:杜疆玲（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2017年19期
论文发表时间:2017/8/23
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