北部战区空军医院血液透析中心 邮编：110042
摘 要
目的：研究延长维持性血液透析患者AVF的护理方式；方法：以69例动静脉内瘘血液透析患者为研究对象，对其进行术前、术后及重复使用期内瘘的观察护理；结果：在69例研究对象中，手术都获得成功，其中内瘘使用寿命超过5年的多大46人。结论：对于AVF患者，在其围术期进行穿刺的精心护理，可以在很大程度上提高手术治疗效果，延长内瘘使用寿命。
关键词：血液透析；动静脉内瘘；护理技巧。
一、研究背景
就目前的医学发展水平来看，血液透析(HD)已经成为尿毒症(CRF)的一个较好的替代疗法，而动静脉内瘘(AVF)不仅可以为患者提供长期的血液透析通路，而且其治疗效果也十分不错。对于患者而言，血管通路是维持其生命的必须品，而留置了血管通路，那么就可以避免长期反复透析，进而提高患者生命质量。不过由于此种类型的血管通路通畅时间长，所以就有可能出现感染，进而影响患者健康，而感染的出现除了与患者自身情况相关，同时也与护理水平有着极为密切的关系。本研究以69例HD患者为例，对其进行AVF术前、术后护理，最终得到了较好效果，具体介绍如下。
二、研究设计
2.1研究资料与方法
2.1.1研究资料
本文研究对象为69例长期血液透析治疗的尿毒症患者，具体情况如下：男42例，女27例，年龄19岁-71岁。其中，有43例为慢性肾小球肾炎转变为CRF，11例为糖尿病肾病转变为CRF，10例为高血压相关性肾病转变为CRF，剩下的5例为多囊肾转变为CRF。
2.1.2研究方法
具体手术操作如下：将桡动脉与头静脉做直接吻合，使之形成皮下动静脉内瘘。随着静脉逐渐扩张肥厚，最后达到使该静脉动脉化的效果，令其成为永久性血液通路，这就为穿刺提供了很大的方便。具体透析操作如下：用2根穿刺针穿刺内瘘血管，然后将动脉血引人透析器，最终再从静脉端回流体内。
2.2护理措施
2.2.1术前护理
心理护理：CRF患者所遭受的痛苦是常人无法理解的，而且这种痛苦是长期存在的，病人难免会出现焦虑、恐惧等心理，又由于病人对AVF、HD并不十分了解，所以更加重了心理负担，这就非常不利于AVF手术的开展。基于这一背景，护理人员就应该在术前加强对患者的心理护理，不仅要将AVF、 HD相关知识进行系统讲解，同时还要加强沟通，尽可能地改善其心理状态,要让患者能看到希望。与此同时，为了保证手术能够顺利进行，还要向患者交代术前注意事项，让患者尽量配合手术。总的来说，术前护理的目的在于从心理、生理等多个方面对患者进行抚慰，尽量让其主动接受治疗，保证手术成功。
血管选择：一般的，通最为常见的是选择左上肢的桡动脉与头静脉，一方面是左手相对右手的功能更少，另一方面是该处血管在解剖条件上最适宜建立AVF且术后使用方便。在实际操作中，应选择桡动脉搏动良好，头静脉充盈正常的部位，选择好以后，再按压桡动脉,末梢循环良好，无缺血改变，尽量选在远心端[1]。关于术前准备，应该敦促患者术前 1周严禁在该侧上肢输液、穿刺、注射、采血等操作，并且还要勤于热敷手术区域，保护局部皮肤，避免感染、血肿 等状况发生，只有这样才能进一步提高手术成功率，而且也有助于术后静脉内瘘通畅。
皮肤护理：刮除手术部位及其周围的毛发，用肥皂水清洗，再用0.1%新洁尔灭溶液擦洗，然后用无菌敷料包扎好，防止感染。
2.2.2术后护理
心理护理：手术成功以后，患者将会感到生存的希望，通常都会有短暂的精神愉快，但持续时间并不会太长，因为随着时间推移，患者将会感受到伤口处的疼痛，一部分患者还会担心手术效果是否良好，从而增加了自己的心理负担。术面对这种情况，护理人员更应该积极主动的加强与患者的沟通，倾听他们的心声，同时还要对他们进行AVF手术的宣教和指导，普及有关内瘘的保护常识，让患者切实认识到AVF是他们的生命线，手术的成功一定会给他们带来“生命的曙光”，最终达到增强其信心，提高质治疗质量的目的。
术后观察：包扎不宜过紧，也不能太松，而应该恰到好处。具体操作流程如下：首先用无菌纱布覆盖切口，然后用胶布粘贴（不宜超过手腕半周），同时还要并协助患者抬高患肢，一般30度为宜，因为这样可以预防术后局部肿胀，避免出现血流闭塞的情况。手术完成后的24h内，护理人员要严密观察刀口及麻醉穿刺点有无出血现象，术后注意伤口换药和拆线。同时还要注意患者呼吸循环等基本生命体征，如果患者出现胸闷、手指麻木、疼痛等现象，则立即报告相关医师，迅速对症处理，保证病人安全。
术后用药：术后使用抗凝剂3d-5d,如口服潘生丁、阿司匹林，肌肉注射罂粟碱，其主要目的在于防止术后凝血。与此同时，为了预防感染，还需要相应的抗生素治疗。
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功能锻炼：术后3d可进行局部功能锻炼，具体操作方法如下:其一是可以采用手握橡胶握力圈的方式，每日3-4次，每次lOmin为宜；其二是可以采用止血带在上臂加压使得静脉中度扩张的方式，每间隔一刻钟便可松开1次，每日3次。为了加快AVF成熟速度，还可以用红外线照射的方法，令血管扩张，流速加快，照射距离为30 cm-40 cm，每次20 min,每日3次为宜。
判断内瘘通畅程度：为了保证内瘘的通常，每天都要专人对其进行检查，一旦出现堵塞，那么就要采取相应的处理措施。具体的，可以采取以下方法来判断内瘘是否通常：每日3次观察局部血管杂音响度和震颤强弱，若扪及震颤或者听到血管杂音提示通畅；如发现异常，应立即寻找原因，首先考虑包扎过紧、局部血肿等简单因素，然后再考虑血压下降等患者因素，同时还要考虑是否因服药导致血液黏度增大的情况[3]，如果以上原因都被排除，那么就应该考虑血栓因素，这是就要立即通知医师,对患者给予进一步的溶栓治疗。
保护内瘘：为了减低瘘口受压程度，手术刚结束的一段时间内应该选择袖口宽松的内衣，取下手表，避免任何负重的情况。同时也严禁在造瘘侧肢体进行注射、采血等操作，同时还要让患者注意睡势，避免身体压迫手术一侧，更不能用力太重，以避免伤口撕裂。
2.3 穿刺方法及护理
2.3.1穿刺方法
具体的操作步骤如下：第一步是保证内瘘的成熟，通常需要等待4-6周的时间，如果静脉明显扩张，血管壁明显增厚，那么就说明已经成熟。第二步是选用技术熟练人员，操作者要保持手臂清洁，按照无菌要求进行穿刺。与此同时，还应注意以下几点：其一是血液透析时动脉端从远离吻合口处选择穿刺点；其二是穿刺前先了解内瘘吻合口的位置及血管的走行；其三是注意穿刺点不能在吻合口及静脉瓣附近，以免出现血肿；其四是动脉穿刺点需要距离内瘘吻合口5cm-6cm，进针时要令针尖向吻合口方向，静脉穿刺点应避开动脉穿刺点，针尖向心尖方向，两穿刺点保持在8cm-10cm的范围内。为了保证穿刺的成功率，还可以在血管上做轮换穿刺，也就是每次更换穿刺部位，并对穿刺点进行排序，定期轮换。穿刺需要有计划地进行，每两个穿刺点不能过近，最少要距离1cm才行，因为这样更有助于穿刺点的愈合，降低瘢痕形成的几率。另外还需要注意的是，一旦完成穿刺，还需要对该部位进行压迫，时间为一刻钟左右，直到此处不再渗血，便可松手。
2.3.2穿刺后的护理由
一般的，动脉化血管内压将会大幅升高，所以必须加强对此类血管的护理，否则就会对下一次的穿刺造成阻碍，同时也会降低AVF寿命。具体的，护理应该注意以下几个方面：
首先，在拔针时，要在一个小的纱布上放置小棉球，然后用一手按住针眼，另一只手迅速拔针，然后在用手压迫一刻钟,保证穿刺点不再渗血。这里所用的压力要恰到好处，不宜过大或过小，包扎后，AVP近端可闻及血管杂音，通常需要压迫2-4 h。
其次，完成透析后，必须密切观察患者末梢循环情况，并用手感受其动静脉血管是否存在震颤，同时还要用听诊器听诊是否有无血管杂音，一旦发现异常，就应该通知相关医师，进行处理。
另外，血液透析后两天，可对穿刺点进行热敷，每次一刻钟左右,每天进行1-2次，这样可以促进血管快速修复。对于长期反复穿刺的病人，其血管更容易出现硬化的情况，这就可以用海普林软膏按摩瘘管，具体操作如下：首先用温水清洗造瘘侧肢体，然后将适量海普林用涂于食指，最后对穿刺点进行按摩，直至完全吸收，一般需要一刻钟左右，每天需两次。当然，在临床实践中，也可以根据病人的实际情况来适当增加时间及次数。
三、研究结果
对于本研究所涉及的69例AVF手术患者而言，除其中两名因糖尿病血管病变导致失败外，另外67例都取得了不错效果，手术成功率超过97%。如果将肾移植及死亡患者排除，那么内瘘寿命超过5年的也多达46例，最高者长达9年，另外还有两名超过7年的病人，且内瘘状态一直良好，每分钟血流量在200-260 ml范围内。在并发症方面，共计出现轻度感染2例，皮下血肿3例，未见其他并发症。在所有研究对象中，靠AVF透析次数最多者达878次[5]。
四、讨论
近年来，医学技术不断发展，血液净化技术也日趋成熟，对于需要透析治疗的患者而言，提高对其内瘘的保护力度非常关键，因为这不仅有助于提高病人生活质量，同时也可以延长内瘘寿命。而为了实现这一目标，就必须加强护理工作，首先是在术前准备方面，要提高患者自信心，为手术的顺利开展营造良好的基础；其次是在手术过程中，要注意对患者的保护，尽量选择合适的穿刺点进行手术，降低损伤程度；最后，在术后还要加强对病人的健康教育，争取家属配合，避免出现各种并发症。
五、参考文献
[1] 何晓波，李彩霞,张淑娟，等.108例动静脉内瘘的护理体会[J].黑龙江医学，1999,6(6):44
[2] 张凡，崔建强，郑闵琴，等.红外线照射对慢性肾衰患者动静脉内瘘血流量的影响[J].中华理疗杂志，2001,24(6):362
[3] 胡红梅.血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].牡丹江医学院学报，2005,26(3):65
[4] 后淑荣，肖合存，王会.健康教育在动静脉内瘘护理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2005,11 (6):659-660
[5] 梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册[M].北京:人民卫生出版社. 2003,685
论文作者:张程
论文发表刊物:《航空军医》2019年第07期
论文发表时间:2019/9/5
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