临沂市医疗保险制度存在的问题与建议
高源 临沂市财政局
摘要： 近年来，临沂市医疗保险制度不断充实完善，群众获得感不断提高。但也存在一些问题，如居民医保的筹资标准增长过快，生育保险挤占医疗保险，异地就医报销程序繁琐，控制费用增长措施有限等。为此，结合工作实际，提出以下措施，一是出台可持续的居民医疗保险筹资机制，二是完善职工医保制度，推进生育保险和职工医保合并实施，三是调整完善异地就医报销政策，规范流程，四是开展支付方式改革，推行临床路径管理，多措并举控制医疗费用不合理增长，五是结合政府机构改革，推进医疗保障职能整合，加强医保基金管理。
关键词： 居民医疗；职工医疗；生育保险；医疗费用
近年来，我市不断扩大医保覆盖面，构建以居民医保和职工医保为主体的全面医保体系，不断加强医保控费管理，特别是深化医改以来，实现了医疗卫生机构“双降、双控、双提”的目标，全市医疗费用和次均门诊住院费用增幅均降到10%以下，药占比控制在30%左右，百元耗材控制在25元左右，群众健康获得感不断提高。
一、取得的成效
一是提高居民医疗保险统筹层次。我市出台《关于居民基本医疗保险市级统筹有关问题的通知》，将居民医疗保险统筹层级由县级提高到市级，初步缓解了县区基金当期收不抵支等情况。2018年我市居民医保参保达到923万人，全年筹集基金61.5亿元，支出60.8亿元，收支平衡，略有结余。
二是完善职工基本医疗保险政策。为解决失去生活自理能力人员长期护理保障问题，我市出台《关于试行职工长期护理保险制度的意见》(临政办发[2017]23号)，在兰山区、费县和沂水县进行职工医疗长期护理保险制度试点，筹集标准为每人100元，减轻了失能半失能职工医疗护理费用负担。
三是积极推进城市公立医院综合改革。2016年7月1日，市直医疗机构实施城市公立医院综合改革，全面取消药品加成，实施基本药物零差率销售，年减轻患者负担28000万元；2018年1月1日起，我市在全省率先取消医用耗材加成，医用耗材零差率销售，年减轻患者负担4000万元。
二、存在的问题
(一)居民医疗保险筹资机制尚不健全
一是较高的筹资标准已成为负担：居民医保筹资标准从2004年新农合实施之初的每人每年20元，增长到2018年每人每年670元，其中个人缴纳180元，财政补助490元。筹资标准的大幅度提高，一方面抑制了个人缴费的积极性，参保人员经济负担加重，对此颇有微词；另一方面财政支出压力明显增加，财政保民生的责任更大，2018年各级财政补助资金达到44.19亿元。
二是大病保险筹资标准过快：作为居民医疗保险的一个重要补充-大病保险，实施初期筹资标准为每人每年40元，2018年已提高到66元，我市参保923万人，仅此一项需要上交保险公司6.1亿元，而居民大病的实际报销情况只有保险公司掌握，具体盈亏缺乏信息披露和告知等途径，不利于政策的长远运行。
(二)职工医疗保险制度有待完善
一是建立稳定的居民医疗保险筹资机制。借鉴居民养老保险待遇确定和调整机制，综合考虑基金承受能力、经济发展水平等因素，出台可持续的居民医疗保险筹资机制，进一步优化个人缴费和财政补助标准比重。一般应于当年年底确定下一年度的筹资标准，标准确定后可稳定实施一段时间，缓解参保群体对提高个人缴费的意见，缓解基层财政支出压力。同时，继续扩大大病保险保障范围，做好与重特大疾病医疗救助制度的衔接，建立信息通报制度，大病保险承保公司、各市财政、人社、卫生等部门，及时沟通信息，加强协调交流，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫问题。
二是生育保险挤占职工医疗保险：近年来，随着国家计划生育政策的调整，我市生育保险基金收不抵支矛盾突出，据测算，2018年我市生育保险基金滚存结余6859万元，支撑能力不足3个月，当期收不抵支的县区达到12个，只能采取挤占职工医疗基金先行垫付待遇支出的做法，违反相关规定。
一是大病保险不能即时报销：目前，我市参保人员在外地凡是纳入省平台的医疗机构就医的，都可以做到出院即时报销，但大病保险尚不能做到即时结算，而许多异地就医人员往往符合大病保险报销的条件，这部分人员只能先行垫付医药费用，回到参保地再予以报销。
(三)异地报销程序有待简化
选取我院2015年11月—2016年11月收治的31例直肠癌患者，其中，女性患者11例，男性患者20例，最小年龄为50岁，最大年龄为79岁，平均年龄为（63.2±5.8）岁。本组患者临床表现为腹部疼痛、不适感，便秘，血便。有4例患者出现明显消瘦情况。患者在术前实施MRI与CT检查。
二是基金预算约束力不强。2010年我市开始编制医疗保险基金预算，但县区普遍存在编制后“束之高阁”的情况，支出不按照预算执行，出现预算和执行“两张皮”，随意追加支出致使当年基金超支，基金预算的约束力远不如部门预算约束力。
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二是绩效评价工作尚未开展。医疗保险实施多年来，往往关注于政府投入多少钱、参保人员报销多少钱，而对支出特别是费用增长的经济性、效益性和效率性缺乏客观、公正的评价。对医疗费用多方面增长原因分析不够，尚未建立对医疗保险基金的精算分析，缺乏针对性的控制措施，仅仅依靠“口头要求”，达不到控制的目标。
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(四)控制费用增长措施有限
一是医疗费用增长较快。2016-2018年我市医疗保险基金支出分别为81.2亿元、89.8亿元、103.3亿元，增幅分别为11%、15%。从医疗服务提供者角度看，医院基础设施和就医环境改善，先进设备和新型材料使用，卫生服务人力资本提高，医疗消费需求增长。尽管我市采取了一些措施如按病种收费等限制医疗费用的增长，但收效并不明显，医疗费用增幅较大。
二是各地方报销政策有差异：医疗保险主要还是属地管理，市域内政策统一，但跨市报销政策有差异。各病种的收费、药物的报销比例、转诊规定等方面标准并不统一，同样的病种、同样的药物在两个市之间价格、报销比例不一致，容易引起参保人员的意见。
(五)医疗保险经办和基金管理有待加强
一是多头管理现象突出。医疗保险基金由人社、财政部门管理，医疗业务由卫生计生部门负责，医疗救助服务由民政部门提供，药品采购由卫计、食品药品监管等部门管理，多头管理现象突出。各个部门之间的检查、督导、考核等工作交叉进行，医疗卫生机构有时疲于应付。
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三、工作建议
一是部分单位垫支职工医疗保险费：2005年市政府印发《临沂市城镇基本医疗保险规定》(临政发[2005]8号)，2000年1月1日之前，参保职工的养老保险实际缴费年限视同基本医疗保险缴费年限。通过调研发现，机关事业单位职工办理退休(职)手续时，许多职工达不到基本医疗保险最低缴费年限。按照政策转嫁到单位缴纳，致使少部分离退休人员较多的机关事业单位使用公用经费垫支此项费用。
二是不断充实完善职工医疗保险政策。通过预算安排单位基本支出或统一安排项目经费等方式，解决未达到最低缴费年限退休人员继续缴费问题，充分保障机关事业单位人员退休后医疗待遇需求；将职工长期护理保险由试点改为全面实施，全市范围内解决失能半失能职工护理问题。同时，认真开展调查研究，积极推进生育保险和职工医疗保险合并实施，统一基金征缴和管理，强化基金共济能力，有效解决生育保险收不抵支问题，确保生育保险待遇支付。
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三是调整完善异地就医报销政策。推进大病保险即时性报销建设，将异地就医报销资金统筹到市级，由市里统一对外支付医保基金，方便参保居民及时报销。规范异地就医转诊程序，推动二级以上医疗机构纳入国家和省异地就医结算系统，简化提供材料和流程，实行备案制管理，利用经办窗口、电话传真等手段扩充备案渠道。
四是多措并举控制医疗费用不合理增长。针对医疗费用增长的实际，要做好职工医保缴费基数核定和稽核，规范个人账户支出管理，严禁将个人账户资金用于非医疗支出。要积极开展支付方式改革，开展总额预付、单病种付费、按疾病诊断相关组付费等支付方式改革，推行临床路径管理，规范和引导医疗服务行为，开展绩效评价，并将评价结果与医保实际支付、年度医保付费总量挂钩，严格控制医疗费用不合理增长。
五是加强医保经办和基金管理。推进医疗保障职能整合，结合新一轮的政府机构改革，打破条块管理现状，建立由一个部门-医疗保障局管理，统一负责制定医疗保险、医疗救助等法律法规，组织制定药品、医用耗材价格和服务目录，负责医疗保障的经办管理。同时，加强医保基金管理，科学编制基金收支预算，将医疗保险基金预算和部门预算同步报各级人大审议，严格收支预算执行，不经法定程序，不能随意调整预算。
参考文献：
[1]国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见，国发[2016]3号.
[2]国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见，国办发[2019]10号.