江苏省淮安市清河区淮西社区卫生服务中心 223001
【摘 要】求助者，吴某，男性，在半年前，因要照顾家庭，从待遇优厚的总公司，调到离家近的分公司工作。换了新环境新工种，有很多的不适应。本来得心应手的工作，现在一切都要从头开始，感觉到压力很大，前途很迷茫，心理落差很大！心理感到焦虑不安，内心很纠结，工作时不在状态，人际关系也很紧张。故来寻求咨询师的帮助。咨询师应用贝克和雷米的认知疗法进行治疗，经过两个月的咨询，取得了较好的咨询效果，三月后随访，求助者的心理冲突缓解，工作上也逐渐走上正轨，还小有成就，在人际交流上也得到较好的改善。
【关键词】严重心理问题；贝克和雷米的认知疗法；案例报告
【中图分类号】R395【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-1-107-03
一、一般资料
求助者，吴某，男性，40岁，汉族，中专学历，已婚，公司职员
二、主诉及个人自述
我在总公司工作的很好，是个自信心满满的人，我和主管上级以及同事之间都相处得不错。但考虑到离家太远，为了照顾家庭，我决定调到离家较近的分公司工作，当真的到分公司上班以后，发现和原来想象的有很大的落差。由于工作性质的改变，许多方面都不熟悉，工作一段时间后，工作不但没有什么的起色，反而状况不断，在工作上出现一些失误，于是心中有很强的挫败感，觉得自己什么都做不好，自己想是不是不该调动工作，是不是新工作不适合我?或者是我工作能力有问题，越想越多，越想越怕，心里感到焦虑不安、内心很痛苦，感到前途渺茫。从此睡眠变得很差，即使睡着了，半夜也常醒来，头痛、头晕、心烦，食欲减退，注意力不集中，记忆力下降，急躁，爱发脾气，人一下子憔悴了许多。
前段时间为工作方案上的一点问题，与分管领导发生了争执，他听不进我的意见，我也不服他领导，导致我们工作上发生冲突。我总觉得他是专门针对我，存心跟我过不去。一开始遇见时低头不打招呼，逐渐变成我尽量避免遇见他，一旦遇见了我就开始紧张不安，当实在要汇报工作时，我就尽量少说，能不说的就不说了，草草收场，工作效率明显下降。后来连其他的同事也不愿接触了，人际交往变得越来越少了。人变得沉闷起来了，即使回家也开心不起来，看什么都不顺眼，脾气也变得更加暴躁，时不时的对孩子发火。孩子也很委屈，自己发过脾气也很后悔！感觉这样下去不行，经人介绍，遂前来咨询，希望能改变自己现在的状况。
三、咨询师观察、了解到的情况
3.1观察到的情况：
求助者衣着整洁、得体、年貌相符、身材偏瘦，进入咨询室时步态稳，但神情有点紧张、焦虑。咨询过程合作，求助者逻辑清晰，叙述明确，对答切题，自知力完好，有求治愿望，未见明显的精神病性症状。
3.2咨询师了解到的情况：
既往史：既往身体健康、无重大的器质性疾病史、无过敏史。求助者曾在综合医院做过CT、心电图、血常规检查及一系列生化等检查，未发现躯体疾病。
个人史：母孕期营养一般，身体健康，足月顺产，母乳喂养，幼时生长发育正常，7岁上学，小学，初中，中专成绩一般，无烟酒嗜好。性格内向、敏感、孤僻，交友范围小且朋友少。
家族史：父母两系三代无精神病史。
四、心理测验的结果
4.1EPQ：E39分、P51分、N68分、L41分，结果显示为内向情绪不稳定型。
4.2SCL-90：总分176分，其中焦虑2.6分、人际关系敏感2.4分、其他（睡眠）2.6分。
4.3对该求助者的资料进行整理，得出该求助者产生心理问题的原因：
4.3.1生理原因：男性，40岁
4.3.2社会原因：
4.3.2.1工作环境、性质的变动，而带来的不适应引起的焦虑。
4.3.2.2朋友少，缺乏社会支持系统。
4.3.2.3因工作上的事与领导发生争执，让自己始终心有芥蒂。
4.3.3心理原因：
4.3.3.1存在明显的错误认知：认为自己不能适应新环境新工种，认为领导处处跟自己过不去。
4.3.3.2缺乏有效的沟通方式：不与人交流，有事埋在心里。
4.3.3.3性格内向、敏感、孤僻。
4.3.3.4情绪不稳定，不会调整情绪。
五、评估与诊断
5.1综上所述，对求助者的初步诊断是：严重心理问题。
5.2诊断过程如下：
5.2.1是否有器质性病变：求助者虽有睡眠不好，食欲减退等症状。但通过综合医院的检查，排除器质性病变的可能。
5.2.2区分正常与异常的心理学原则和精神病性症状：该求助者产生的困扰有明显的生活事件，主客观世界统一，心理活动内在协调一致，人格相对稳定，对自己的问题有认识，主动寻求帮助，有自知力。无幻觉妄想等精神病性症状。因此判断该求助者属于正常的心理范畴，排除精神病性问题。
5.2.3该求助者的内心冲突属于常形。导致内心冲突是因为工作变动，还有是因为工作中意见不合，与领导产生矛盾，导致人际关系紧张等原因。心理冲突与现实处境有直接关系，并有明显的道德色彩。
5.2.4是否泛化：该求助者的情绪已经泛化，因为跟领导产生矛盾。发展为和同事甚至家人都不愿交流。有回避的想法。
5.2.5确定心理问题的持续时间、心理及社会功能影响程度：该求助者心理冲突持续近半年；内心苦闷，对生活、工作和人际交往都有一定的影响；反应对象已经泛化。
根据以上分析，对该求助者的问题初步诊断为严重心理问题。
5.3鉴别诊断：
5.3.1与精神病性心理问题的鉴别：根据正常与异常心理学原则及精神病性症状，该求助者属于正常心理范畴，故排除精神病性心理问题的可能。
5.3.2与一般心理问题的鉴别：一般心理问题和严重心理问题均属于心理冲突常形范畴，但该求助者有部分情绪和行为有泛化现象，故排除一般心理问题的可能。
5.3.3与焦虑性神经症的鉴别：该求助者存在部分焦虑症状，比如担心、害怕，但该求助者的冲突尚属于常形，而焦虑性神经症的冲突是变形的，故排除焦虑性神经症的可能。
六、咨询目标的制定
根据以上的评估和诊断，经与求助者协商，确定如下的咨询目标。
6.1近期目标：
6.1.1纠正求助者对自己不能适应新环境以及领导故意跟他过不去的错误认知。
6.1.2消除或减轻求助者的不良情绪和体验。
6.1.3发展正常的人际交往。
6.1.4改善不良的工作态度，提高工作的积极性。
6.2远期目标：
最终达到促进求助者心理健康、行为正常、人格完善的目标。
七、咨询方案的制定
7.1咨询方法及原理
7.1.1咨询方法：采用贝克和雷米的认知疗法，具体方法如下：
7.1.1.1建立咨询关系。
7.1.1.2确定咨询目标。
7.1.1.3确定问题：提问和自我审查的技术。
7.1.1.4检查表层错误观念：建议、演示和模仿。
7.1.1.5纠正核心错误观念：语义分析技术。
7.1.1.6进一步改变认知：行为矫正技术。
7.1.1.7巩固新观念：认知复习。
7.1.2咨询原理：认知心理学认为，认知是指一个人对某件事的认识和看法，包括对过去事情的评价，对当前事件的解释，以及对未来发生事件的预期。认知是行为和情感的基础，错误的认知和观念是导致情绪与行为问题的根源，而一旦对这种观念和认知过程加以纠正，就可以改变不适应的情绪与行为。认知行为治疗就是通过改变求助者关于自身的错误的思维方式和观念，并教会求助者一些适应环境的技能，以帮助他们纠正导致不良行为和情绪的观念的认知过程，最终目的是要让求助者自己能够解决自己的问题。
7.2明确双方各自的责任、权利与义务
7.2.1求助者的责任权利与义务：
7.2.1.1责任：向咨询师提供与心理问题有关的真实材料；积极、主动地与咨询师一起探讨解决问题的方法；完成双方商定的作业。
7.2.1.2权利：有权了解咨询师的受训背景和执业资格；有权了解咨询的具体方法、过程和原理；有权选择或更换合适的咨询师；有权提出转介或终止咨询；对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
7.2.1.3义务：遵循咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
7.2.2咨询师的责任权利与义务：
7.2.2.1责任：遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；帮助求助者解决心理问题；严格地遵守保密原则，并说明保密例外。
7.2.2.2权利：有权了解与求助者心理问题有关的个人资料；有权选择合适的求助者；本着对求助者负责的态度，有权提出转介或终止咨询。
7.2.2.3义务：向求助者说明自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；遵守咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重求助者，遵守预约时间，如特殊情况提前告知求助者。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
7.3咨询次数与时间安排
7.3.1咨询次数：每周1次，每次60分钟。
7.3.2时间安排：每周六下午。
7.4咨询的相关费用
7.4.1咨询费用：每次咨询90元。
7.4.2测量费用：EPQ为60元，SCL-90为60元。
八、咨询过程
8.1咨询阶段大致分为三个阶段：
8.1.1诊断评估与咨询关系建立阶段。
8.1.2咨询阶段。
8.1.3结束与巩固阶段。
8.2操作原理：
8.2.1通过谈话，使求助者认识自身的问题是因为对现实的歪曲认知造成的。8.2.2认识其内在被曲解的认知，促使其改变固有错误的认知，帮助其构建新的合理认知模式。
8.2.3以量化行为为指标，通过新认知模式的运用——巩固——再运用——再巩固，最终达到纠正的总体目标。
8.3具体每个阶段的内容：
8.3.1第一阶段：诊断评估与咨询关系建立阶段
8.3.1.1目的：
A、了解求助者的基本情况，收集信息。
B、建立良好的咨询关系。
C、通过心理测验，辅助咨询并明确主要问题。
8.3.1.2方法：
A、运用与求助者建立良好咨询关系的相关技术。
B、摄入性会谈。
C、运用心理测验工具。
8.3.1.3过程：
A、填写咨询登记表、咨询记录表，介绍咨询中的有关事项。
B、进行心理测验，通过EPQ量表了解求助者的人格特征，通过SCL-90了解求助者目前可能存在的情绪和行为问题所在。
C、解释心理测验的结果。
D、建立良好的咨询关系：通过运用尊重、热情、真诚、共情、积极关注的技术与求助者建立初步咨询关系。
E、通过摄入性会谈，收集求助者的信息。
F、介绍贝克和雷米的认识疗法的基本原理，与求助者达成一致意见，使用认知疗法，解决求助者当前面临的具体问题。
G、向求助者阐述保密原则，并明确双方的责任、权利与义务。
8.3.2第二阶段：咨询阶段
8.3.2.1目的：
A、确定咨询目标。
B、改变求助者的认知偏差。
C、调整求助者不良情绪。
D、改善求助者的错误行为。
8.3.2.2方法：
A、运用认知疗法的提问与自我审查技术确定问题。
B、运用建议、演示和模仿的技术检验求助者的表层错误观念。
C、运用语义分析技术纠正求助者的核心错误观念。
D、运用行为矫正技术进一步改变认知。
8.3.2.3过程：
A、确定咨询目标：在建立良好的咨询关系上，与求助者达成共识，确定以下四个咨询目标：第一，针对不能很好的适应新环境的不良行为进行调整；第二，改善与领导、同事的人际关系；第三，改变认为领导故意针对他的错误认知；第四，改善与家人的紧张关系。
B、运用提问技术：运用开放式提问方式了解求助者的问题所在。比如，能详细说说你改变工作后具体情况么？你与领导之间到底发生了什么事情呢？你和家人之间关系怎样呢？你对以后打算怎样呢？
C、运用自我审查技术：鼓励并引导求助者说出他对自己的看法。例如，针对目前的工作现状进行分析，让求助者意识到“对现在的工作我什么都干不好”是错误的想法，告诉他要想干好现在工作，主要是改变思维方式，重新评估自己的能力，认真的干好上级分配的每一件工作，工作才能有所起色。
D、运用建议技术：求助者的表层错误观念，是他对自己不适应行为的直接、具体的解释。例如：他发现调到新单位觉得心理落差很大，而且做什么都做不好等等，针对这些表层错误观念，咨询师建议求助者从一些细节入手，一步一步的扎实做好工作，并坚持下去，看看有什么改变，来验证他的观念是错误的。
E、运用演示技术：对于“我与领导关系不好”带来的表层错误观念，通过演示技术进行角色扮演，例如，咨询师扮演求助者的角色，而求助者扮演领导的角色，进行对话沟通，了解关系不好的原因。让求助者从他人角度来分析，作为领导需要什么样的员工。
F、运用模仿技术：为了更多了解现在所从事的工作内容，让求助者去查阅相关资料或观察其他同事如何工作的，或者去和同事沟通，交流工作情况及体验，让求助者去想象他会如何去完成同样的工作。从想象中体验自己的情绪和感受；在与同事的人际紧张方面，让求助者观察本单位其他同事之间是如何处理类似问题，他们是如何进行人际交流的。
G、运用语义分析技术：在与求助者会谈中，求助者反复地说自己不能胜任本职工作这样的核心错误观念，通过对这样的句子进行语义分析，把主-谓-表的结构换成与“我”有关的具体的事件和行为，并根据一定的标准进行评价，通过语义分析和转换，引导求助者说出具体有特定意义的句子。下面是咨询师和求助者的一段对话：
咨询师：你说你现在做什么都做不好，是这样吗？
求助者：是啊。我在很多方面都是这样。工作、学习、交往……我都失败了。
咨询师：你的意思你现在什么都不会做了，就连开车、做饭、交友等都做不好了。
求助者：不是啊，我开车、做饭、交友都还好啊，我刚到这个城市，只要我走过的路我就能记得，做饭还是挺拿手的，朋友家人都喜欢吃我做的饭，我跟以前的同事关系现在还挺好的。
咨询师：是吗？看来你以前并不是这样的呀？
求助者：是的，以前我生活得很好，也很有能力。
咨询师：既然这样，你觉得把“我什么都做不好”这句话换成“我现在...做不好”，是否更合适些？
求助者：沉默！嗯……可能是这样。不过，我想无论是现在，还是以后，我可能不会有什么改变了。
咨询师：以后的事我们先不去管它，我们只分析现在的情况……你能大概谈谈你转岗后具体情况吗？
求助者：我离开原来的总公司，到了分公司，一切都跟我想象的有很大的差别，心理上有很大落差，工作性质跟原来的不同了，不知道从哪入手，感觉很难适应；跟同事之间有距离感，不能很好融入他们，整天人是浮在那的，心理不踏实。。。。
咨询师：你说的，我可以这样理解，你并不是什么都做不好的人，只是你认知出问题了，你没有适应你现在的工作，只是状态没有调整好，是这样吗?
求助者：（沉默一会儿）我想是这样的。
咨询师：通俗的理解是“没有把事情做好”或“做的不如别人好”。这样说，就减少感情色彩，但更客观，更有实际意义。
求助者：是这样的。
咨询师：那么现在我们就可以换一种方式来看你现在的问题。你可以调整你的工作方式，首先要全面的了解你现在的工作性质，知道自己要从哪入手开展工作。其次，要虚心的向同事学习经验，最后，要自己付出辛勤的努力。。。你再看看结果如何？
求助者：（若有所思地点头）
H、运用行为矫正技术：求助者的偏差认知和错误行为不良情绪往往会形成一个恶性循环，通过行为矫正来改变他不合理的认知观念。但一定要经过与求助者的协商，达成共识，用行为矫正才能达到效果，比如，要求每个月认真完成上级下达各项指标，并坚持一段时间干下去；在人际关系方面，要求与同事保持良好的人际关系，正常交往几个月以上；在情绪体验上，制定一个情绪晴雨表，每天对自己的情绪体验进行评分，成就感1-5分、满足感1-5分，在连续得到5-10个4分以上的成绩时可以来找咨询师进行咨询，并将当前的体验表达出来。
8.3.3第三阶段：结束与巩固阶段
8.3.3.1目的：
A、巩固咨询效果。
B、结束咨询。
8.3.3.2方法：
A、使用认知复习的技术，巩固新观念。
B、使用心理测验，再次评估咨询后的情绪和行为。
8.3.3.3过程：
A、与求助者共同确定家庭作业并检查作业内容，观察学习效果，进行认知复习。
B、进行心理测验，使用SCL-90重新评估咨询后，求助者的情绪体验及行为方式。
C、结束咨询。
九、咨询效果的评估
9.1求助者自己评估：通过2个月的咨询，症状得到改善，行为改变，情绪改善，认知纠正，对咨询效果满意。
9.2求助者适应社会的情况：求助者能与领导同事正常相处，关系融洽。工作大有起色，很多老职工都没有他的业绩好，自信的微笑又回到他的脸庞。
9.3求助者周围的朋友和家人的评估：都说他跟变了一个人似的，与朋友关系融洽，经常和他们一起聚会聊天，跟家人关系比以前更和谐，感觉回来真好，可以和家人经常团圆，现在家里家外的事抢着做，睡眠饮食情况都得到了改善。对咨询的效果非常满意。
9.4咨询师的评估：经过咨询，情绪比咨询前有很大的改善。不再感到焦虑不安了、睡眠质量恢复，社会功能得到改善，能正常生活、学习、工作。
9.5心理测验结果与咨询前的比较：SCL-90总分为126分其中焦虑分1.2分。人际关系敏感1.2分，其他（睡眠）1.3分。
参考文献：
[1]郭念锋：心理咨询师（基础知识）北京：民族出版社，2012年修订版
[2]郭念锋：心理咨询师（二级）北京：民族出版社，2012修订版。
[3]郭念锋：心理咨询师（三级）北京：民族出版社，2012修订版。
论文作者:赵卫国
论文发表刊物:《系统医学》2016年1期
论文发表时间:2016/3/25
标签：认知论文; 工作论文; 咨询师论文; 心理论文; 错误论文; 情绪论文; 关系论文; 《系统医学》2016年1期论文;