太仓市第一人民医院肾内科 215400
【摘要】 本文介绍了一例腹膜透析导管出口处感染伴肉芽增生的治疗护理方法，案例分析了腹透管出口感染原因，从换药方法、调整抗生素的使用、加强健康教育、心理护理等方面进行，有效地治疗和预防腹膜透析管出口处感染及肉芽的发生。
【关键词】终末期肾病 腹膜透析 腹膜透析管 感染 肉芽增生 导管 护理
腹膜透析 (简称腹透 ) 是终末期肾病患者的一种终生维持治疗手段，它是用腹膜作为透析膜，依赖弥散和超滤的作用达到清除体内过多水分和毒素的目的。透析管的皮肤出口处感染和隧道炎发生率高，出口处感染的存在使腹膜炎发生的危险度增高2倍，也是永久性终止腹膜透析的主要原因之一。我科于2016年5月3日收治1例腹透导管出口处感染伴肉芽增生的患者，经过精心治疗和护理，患者痊愈。
1. 临床资料
1.1一般资料
患者女性，50岁，因“维持性非卧床腹膜透析1.5年余，腹膜透析管出口处感染”入院，入院诊断：（1）尿毒症，（2）腹膜透析管出口处感染，入院查体：患者神志清，精神可，步行入院体36.5℃，血压135／74mmHg，轻度贫血貌，左下腹可见腹透管1根，隧道口有红肿伴压痛，可见少量脓性分泌物，有一处1X1cm大小的肉芽增生，肉芽表面发红伴疼痛，留取出口处分泌物细菌培养提示金黄色葡萄球菌。
1.2治疗措施
留取出口处分泌物细菌培养提示金黄色葡萄球菌。根据药物敏感予以红霉素软膏外涂治疗，加强出口处皮肤的换药。
1.3结果
现患者继续规律腹透治疗，导管出口处皮肤红肿，压痛消失，无结痂及分泌物，愈合良好，出后处感染痊愈。
2. 护理
2.1心理护理
患者反复多次发生感染，深受出口处感染的痛苦，并且原本对腹膜透析及自身患尿毒症而感到痛苦与不安，曾有放弃治疗的念头。因此，应做好患者的心理护理，告知患者感染并非不可治愈，鼓励患者配合，告知发生感染的原因及治疗方案，换药时动作轻柔，减轻患者的不适，同时进行心理疏导，减轻患者紧张、焦虑的情绪。
2.2腹透管出口处的护理
患者腹透治疗时间约2年，腹透出口处多次出现感染及肉芽增生，仔细评估出口处情况，打开敷料后判断是否有异味，观察出口处皮肤红肿情况，按压出口处询问是否有疼痛，留取出口处分泌物培养。
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该患者出口处无明显异味，有一处皮肤肉芽增生，稍有红肿，伴疼痛，有少量分泌物，留取分泌物培养，根据以上情况，给予经验性用药，使用生理盐水清洁导管出口周围直径2cm处，再用碘伏消毒直径大于敷料大小，使用浸泡庆大霉素+浓钠的棉条缠绕在导管周围，起到抗感染及收敛肉芽的作用，再用3M敷料保护，随后使用3M弹力胶带“高举平台”法固定外露导管，2天一次，换药一周后，出口处肉芽较前好转，但仍有少量分泌物，示抗感染治疗效果不佳
考虑更换换药方案，由于患者细菌培养提示：金黄色葡萄球菌，根据药敏试验，更换红霉素软膏外涂，再用浸泡浓钠的棉条缠绕在导管周围，隔日换药，敷料覆盖后妥善固定，继续加强换药。
评估效果，换药治疗一周后，导管出口处红肿消失，按压无疼痛，无分泌物，无结痂，肉芽增生消退，皮肤清洁干燥，感染痊愈。
2.3原因分析
由于患者腹透出口处多次出现感染及肉芽增生，追问原因，发现以下问题：
（1）患者洗澡时，未进行出口处保护，伤口直接暴露在水中，且洗澡后出口处换药不到位，因此导致感染频发。
（2）患者并未妥善固定腹透管腹外段，不使用腹袋及3M弹力胶带固定导管，导致腹透管时常受到牵拉，更了解到患者为节约碘伏帽，每次更换腹透液时，并不取下空的透析液双联袋，而将双联袋子连接在身边，多种因素引起导管被反复牵拉，最终导致反复出口处肉芽增生。
（3）检查患者自行换药方法不正确，个人卫生情况不佳。
2.4重点培训
腹膜透析出口感染发生原因与该患者平时不注意个人卫生，不认真按照要求进行出口处护理，以及不加强对导管的固定等原有关，因此要对患者进行再次培训患者进行正确的腹透管出口处护理。
(1)出口处的检查：检查方法为“一看、二按、三挤压 ”，即看外出口处周围是否发红及范围，有无肿胀、渗液、结痂和肉芽组织用手指沿隧道按压出口处皮肤，观察有无疼痛或压痛；沿皮下隧道方向由内向外挤压，观察出口处有无分泌物流 出及分泌物性状。
(2)出口处换药：严格无菌操作， 无菌生理盐水清洗伤口，然后用碘伏溶液以出口处为圆心，由内向外环形擦洗，待干后沿导管自然走行用无刺激的敷料固定后再用3M胶布高举平台法固定 ，防止牵拉，使出口处和皮肤贴合良好。
(3)出口处的保护：沐浴方式应选择淋浴，且淋浴时应使用造口袋进行保护，确保水不进入伤口。同时保持个人卫生，勤换衣裤。
(4)改变不良习惯，严格遵照腹透标准操作进行，避免长时间将透析液双联袋连接在身上，使用3M弹力胶带固定导管，并将导管放入腹袋，妥善保管。
(5)告知患者出口处感染即使治愈后，仍应严密观察出口处情况，注意有无再次感染及隧道炎，定期随访。
2.5小结
腹透管出口处感染时，因仔细评估患者感染情况，同时要了解有哪些易感因素引起患者反复感染。由于出口处感染可增加腹膜炎的发生率，从而影响腹透患者的生活质量，甚至威胁患者的生命，因此，关键是要预防感染，而成功的培训患者能降低导管感染的发生率，在预防和培训方面，我们应该注意每一个细节，仔细帮助患者找到原因，有针对性加强将宣教，同时做好家庭随访工作，进一步降低导管处感染的发生率。
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论文作者:李金 何秀芳
论文发表刊物:《医师在线》2016年12月上第23期
论文发表时间:2017/3/19
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