江苏常熟市第二人民医院神经外科
【摘 要】目的：分析颞肌下数字成型钛网修补额颞区颅骨缺损的可行性。方法：回顾分析109例额颞区颅骨缺损采用颞肌下数字成型钛板修补患者的临床资料和随访结果进行分析，总结手术方法及并发症防治策略。结果：109例中106例切口一期愈合，3例延期愈合。3例术后颅内出血，其中皮瓣下，硬膜外血肿2例再次手术痊愈：脑皮层点片状出血1例。术后癫痫2例，均药物控制。随访中2例切口因线头反应一度钛板可触及，经多次换药痊愈。有1例感染致去除钛板手术失败病例。结论：颞肌下数字成型钛板修补颅骨缺损的手术具有手术时间短，出血少，术后效果满意，手术相关并发症少等特点，是修补额颞区颅骨缺损的首选方法。
【关键词】颅骨缺损；颅骨修补；成型钛网；颞肌下
颅骨修补术既可以恢复颅面部美观及颅腔正常生理结构，而且能明显改善患者脑血流【1】。近年来数字成型钛网由于其共认的优点被广泛采用，且颞肌下植入的手术方式更具有合理性，对术后并发症的有效预防更有益。我院2011年3月至2016年1月采用颞肌下数字成型钛网修补额颞区颅骨缺损109例取得良好效果，报告如下。
1资料和方法
1.临床资料：男74例，女35例。年龄15-75岁，平均48.9岁。颅骨缺损原因：脑外伤减压92例，脑出血或脑肿瘤减压术后17例。部位为额颞区或枕顶区。手术时间：第1次术后3—14个月，平均4.8个月。修补材料采用美敦力或强生公司钛网，将其电脑重建个体化三维数字塑型。
2.手术方法：全麻下沿原切口切开头皮，小功率电刀自硬膜外仔细分离全成型皮肌瓣，暴露骨窗缘2-3 cm，若出现硬膜小破口用可吸收线自体筋膜或骨膜缝合，并生物胶粘合。取消毒好的被用钛网依据其标志方向提示，覆盖缺损区钛钉固定。不做颞肌与硬膜的悬吊。常规皮瓣下置负压引流管。对有张力的皮肌瓣采用潜行分离骨膜等方法多可以缝合头皮。术后视缝合皮瓣时张力大小及头皮切口愈合等情况给予9—14天延期或间断拆线。
2结果
术后当日，拆线后，一月后均复查CT，以了解手术情况，以便及时处理。早期3例有颅内出血，其中硬膜外血肿2例经再手术清除血肿并复位钛网后痊愈；脑皮层点片状出血１例保守治疗痊愈。无１例皮下积液及感染病例。术后癫痫２例，均药物控制。３例合并脑积水同期行脑室腹腔分流。随访中２例切口处因线头反应钛板可触及，1例经剪除线头多次换药后痊愈，另1例行转移皮瓣后痊愈。其余均无明显手术相关并发症发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3讨论
数字成型钛网修补额颞区颅骨缺损有作者认为颞肌外优于颞肌下【2】，但近年来有专家明确指出将材料覆盖在颞肌上的方法是不合适的，更有作者认为将材料覆盖在颞肌外是过去的错误观念，倡导额颞区颅骨缺损采用颞肌下数字成型钛板修补，以提高手术效果及术后生活质量【3】。采用颞肌下数字成型钛板修补颅骨缺损恢复了颅腔的生理完整性及颅面部正常解剖结构，不会造成颞肌损伤影响功能及脑组织受压，钛网固定后不会由于肌肉收缩导致钛钉或钛网松动，可以完全消除颞肌对颅骨生理曲度的干扰。我们采用成型皮肌瓣是在颞部皮肤切口下在颞肌附着处，在切开皮肤，皮下后，用电刀直接自硬膜外分离皮肌瓣直达颞骨骨窗边缘，将皮肌瓣自硬膜外锐性分离，不再行皮瓣与肌瓣的分离。这样既可以减少手术操作，缩短手术时间，减少颞肌损伤，不形成颞肌外死腔，又可以保证皮肌瓣的足够血供及厚度，对术后皮瓣坏死等并发症的防范有极大帮助。用小功率电刀锐性分离可以明显减少术中出血，仔细分离可以避免硬膜的损伤和脑脊液渗漏，尤其现在脑膜的修补受到大家的一致重视并成为开颅手术的规范，完整的硬膜为进行颞肌下硬膜外数字成型钛网修补额颞区颅骨缺损创造了良好的条件。２０１1年以前我们也曾有将两维或三维钛网术中人工修剪塑型，在颞肌外修补额颞区颅骨缺损的病例，是因为对头颅三维CT及数字成型的认识和条件的不足，加之以往有部分病例在第一次手术时硬膜没有或不完整修补，瞒目分离皮肌瓣颞底部，有难免会招致新的脑或硬膜损伤的顾虑。自２０１1年３月以来，我们采用钛网数字成型后均采用全成型皮肌瓣颞肌下修补额颞区颅骨缺损，极大地减少了该手术的并发症，以往出现的钛网外露，钛钉松动，切口周围疼痛，感染招致手术失败的情况现在很少出现。
总结本组病例我们体会有几点需要注意：１）术前对患者全身营养状况及头皮切口情况全面了解，头皮清洁及切口线头反应的积极恰当处理应当重视。２）术中全麻后视颅压情况采取适当头高或头低位，必要时甘露醇的使用对术中分离时减轻脑牵拉有极大帮助，３）皮肤，皮下忌用电刀，以免影响切口愈合。切开头皮后可采用低功率电刀自硬膜外锐性分离成型皮肌瓣，有少出血，解剖清楚不损伤脑膜，术后渗出少等优点。术中一旦出现脑脊液破口即给予骨膜或筋膜用可吸收线修补缝合并用生物胶粘合。４）分离时尽量减少牵拉脑膜以免引起挫伤软化脑组织的再损伤出血，本组1例出血病例可能与牵拉过度有关。５）为了降低皮肌瓣复位后切口缝合时张力，有时需要潜行分离骨膜。6）切口的帽状腱膜，颞部肌层最好用可吸收线严密缝合，延期或间断拆线有时是必要的，可以避免出现线头反应，影响切口愈合。７）术后负压引流视情况24—48小时拨除，术后根据修补前减压区压力情况采用平卧或抬高床头等方法尽早使脑组织复位，以减少皮下积液的形成。8）我们认为修补前减压区凹陷多由于缺乏颅骨保护，颅脑不完整所致，修补术后只要术后早期引流充分结合采取体位，用药等措施，缓慢帮助其过度，即可以达到颅内、脑室内结构自我调整，所以我们不做硬膜悬吊以减少对脑组织的牵拉损伤。本组病例均未做硬膜悬吊，仅2例出现硬膜外出血，少量硬膜外出血及积液均可自行吸收，皮下积液的比例极大减少与术中操作，充分引流和术后适当体位的调节有关。
我们通过本组病例手术治疗的结果，认为颞肌下修补额颞区颅骨缺损更具合理且手术效果良好值得推广。
参考文献：
【1】赵继宗.神经外科手术精要与并发症【M】.北京：北京大学医学出版社，2004：58
【2】.林林3 张永辉 颞肌外钛网修补额颞区颅骨缺损37例[j]中华神经外科杂志，2010，26，461-462
【3】任大斌 童年武荪 郭义军等 标准大骨棒解压术后颞肌下颅骨修补术27例中华神经外科杂志，2014，30，46181-182
论文作者:赵富文
论文发表刊物:《航空军医》2016年第28期
论文发表时间:2017/1/13
标签：颅骨论文; 术后论文; 切口论文; 手术论文; 数字论文; 病例论文; 并发症论文; 《航空军医》2016年第28期论文;