南华大学附属二医院泌尿外科 湖南衡阳 421001
【摘 要】目的 研究经皮肾标准+微通道碎石清石术治疗肾铸型结石的可行性和临床疗效。方法 2010年7月至2015年12月对325例肾铸型结石患者行标准+微通道经皮肾镜碎石清石术，其中全铸型结石95例，部分铸型结石230例，结石大小3.5cm×2.4cm～6.4 cm×5.2cm，平均5.0 cm×3.6 cm。结果 258例患者第一个通道均使用标准通道，第二或第三个通道采用12-16通道，一期结石取净223例，占68.62％。5-7天后行二期PCNL，二期取净结石81例，结石清除率95.34％。结论 标准+微通道经皮肾镜碎石术治疗肾铸型结石安全可行，疗效确切，具有创伤小，恢复快。可反复操作等优点，可做为铸型肾结石患者的首选治疗方案。
【关键词】标准+微通道；经皮肾镜；铸型结石
【Abstract】Objective To study the feasibility and effects of standard and mimi -channel percutaneous nephrolithotomy for the treatment of renal staghorn calculus. Methods A total of 325 cases of renal staghorn calculus received standard and mimi-channel percutaneous nephrolithotomy from July 2010 to december2008.Total staghorn 185 cases，partial staghorn 140 cases.The size form 3.5×2.4cm to 6.4×5.2cm mean size form 5.0cm×3.6cm.Results Total cases were using standard channel for first puncture，the second or third channel using 12-16F channel . Stones were disposably cleared in 223out of 325 cases（68.62%）.5-7days later second totally cleared in 81 out of 325 cases（95.34%）. Conclusion standard and mimi-channel percutaneous nephrolithotomy for the treatment of renal staghorn calculus is safe、effective、minimal injury、rapid recovery and easy recovery. It can be considered the first choice for the treatment of staghorn calculus
[Key words] standard and mimi-channel；percutaneous nephrolithotomy；staghorn calculus
肾脏铸型结石的临床处理非常困难，大部分泌尿外科医师对此类病例感到非常棘手，以往多采用开放手术取石，由于创伤大，出血多等并发症，近年来逐渐被微创经皮肾镜碎石取石术所取代。目前，经皮肾镜取石术是公认治疗肾铸型结石的主要方法，但单一小通道或单纯标准通道碎石往往效果不佳或需反复多次才能达到临床效果，我院自2010年7月以来，结合标准通道及微通道经皮肾镜碎石术治疗肾铸型结石325例，获得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料
选取南华附二医院2010年7月至2015年12月收治的部分肾铸型结石患者325例，女性157例，男性168例，年龄21～72岁。平均52岁。术前患者均行KUB+IVP、B超及CT检查。其中肾脏位置畸形或扭转不良者行CT三维重建检查。其中轻度肾积水138例，中度肾积水93例，重度肾积水94例。其中全铸型结石95例，部分铸型结石230例，结石大小3.5cm×2.4cm～6.4 cm×5.2cm，平均5.0 cm×3.6 cm。所有患者术前均予以严格抗感染治疗，复查尿检基本正常后再行手术。病例选取排除：有严重心、肺、肝等脏器功能不全及凝血功能障碍等患者。
1、2 手术方法
患者全部采用全身麻醉，先取截石位，经患侧输尿管开口逆行置入4-5F输尿管导管至肾盂，将输尿管导管与导尿管固定。然后改为俯卧位，肾区腹部垫高，充分暴露手术区域，助手经先前置入的输尿管导管注入生理盐水制作人工-肾积水。常规B超定位，穿刺点选择在第11肋间或第12肋缘下与肩胛线至腋后线间的区域。根据肾脏的结石分布及积水状况拟定穿刺肾盏，第一个标准通道穿刺盏选择中盏。B超定位下肾穿刺针穿刺进入目标肾盏，缓慢拔除针芯，尿液流出即可证明穿刺成功，将斑马导丝经针鞘置入肾集合系统，筋膜扩张器沿斑马导丝将穿刺通道从F8 扩张，以 2F递增扩张肾造瘘口至24F，留置相应的剥皮鞘，建立取石通道。置入李逊镜，使用钬激光或EMS Ⅲ代碎石清石系统碎石。B超确定结石的残留情况，在B超定位下根据结石残留部位选择二次穿刺通道，据残余结石大小决定二次通道规格，一般选择12-16F。依手术具体情况适时终止一期手术，常规留置5-6F双J管及肾造瘘管，术后3-4天复查KUB，了解结石残留大小及部位，有较多结石残留者5-7天后行二期PCNL术。二期PCNL时依残余结石与第一通道的位置关系从标准通道内寻找，寻找困难时据结石部位重新穿刺。
2 结果
本组325例均采用标准+微通道，其中双通道254例（主要为部分铸型结石病例），三通道71例（完全铸型结石病例），一期手术时间50～125min，平均75min。一期结石取净223例，占68.62％，结石残留者5-7天后行二期PCNL术，二期取净结石81例，结石清除率95.34％。残留结石11例，术后结合ESWL术结石基本排出，见表1。手术并发症35例，其中大出血8例，全部为第一个标准通道旁出血，5例给予术后间断夹闭肾造瘘管、行肾造瘘管内稀释去甲肾上腺素盐水冲洗等治愈，2例行高选择性肾动脉造影后考虑动静脉瘘，予以钢圈栓塞后治愈，1例行两次高选择性肾动脉造影栓塞后治愈。术后1-3月拔除双J管（肾盂或肾盂输尿管交界处狭窄者适当延长拔管时间）。
3 讨论
铸型肾结石在目前国内是一种常见的多发病，尤其在湖南及两广地区，传统开放性手术治疗肾结石创伤大、术中出血多，术后易导致肾脏萎缩、输尿管狭窄，且术后易复发[1]。近年来，经皮肾镜碎石术逐渐应用于临床，极大地改善了复杂性肾结石的治疗效果。2009年AUA（American Urological Association）尿石症临床治疗指南推荐PCNL为治疗铸型肾结石的首选[2]。
传统的经皮肾镜碎石对于肾铸型结石难度较大，常采用单通道，穿刺通道通常扩至28-34F，有撕裂肾实质而引起大出血的危险[3]。我科在该项手术开展之初，也尝试使用该术式处理铸型结石，虽单次手术时间短，但出血量较大，结石残余率较高，且手术重复性较差。而近年被广泛采用的MPCNL对于肾脏铸型结石的处理难度更大，一方面单次取石量小，二期或三期手术可能性增高，另一方面因通道较小，手术时间长，手术风险大。笔者认为：1、标准通道PCNL具有大通道普遍优势，视野宽阔有利于探查结石，并且冲洗通畅，可以持续保持清晰的视野，同时可以有效降低肾盂内的压力，避免灌注高压导致感染扩散甚至出现感染性休克；2、由于通道较大，结石更易通过通道取出，大大节省了手术时间；且由于手术时间较MPCNL大为缩短，对肾脏粘膜及各盏颈口的损伤更小，术中术后出血更少，因此标准通道在处理肾铸型结石时仍有较大的优势。
关于多通道经皮肾碎石取石，目前国内外大多数专家都一致肯定其有效性及安全性。国内有学者等[4]通过研究认为多通道微创经皮肾镜碎石是一种安全有效的手术方式。有学者[5]进行了多通道与单通道结石患者碎石取石的对照研究，结果显示两组在手术时间、住院时间及术中出血量方面无明显统计学意义，而一期和二期术后结石清除率，多通道明显优于单通道。采用多通道取石可以克服单通道难以取出平行通道内结石的缺点从而提高结石清除率，更Mannsh报道[6]单侧肾脏建立多达6条通道成功安全碎石的案例。
对于本组患者采用标准+微通道经皮肾镜行肾铸型结石碎石，我们的做法是第一个通道使用标准通道，这样能尽可能多的处理上中下盏结石，对于上下盏内角度较大的残余结石则使用微通道。我们的体会：1、第一标准通道的选择：第一个穿刺盏一般选择中盏后组进入。李逊肾镜通过该通道进入肾盂后视野及摆动幅度大，可以同时处理中盏、肾盂、部分上下盏、肾盂出口处的结石。2、微通道的选择，第二及第三个通道的选择根据结石残留的部位而定，一般选择位置尽量远离第一个通道且勿与之平行，建议通道穿刺点之间应当保持2cm以上间距，这样既可避免因距离过近造成肾脏实质的撕裂伤，经过二个或三个通道肾镜取石范围也会相应扩大[7]。术中结合B超定位寻找残余结石，如镜下寻找结石困难，而B超定位确定仍有较大的残留结石时，可在B超定位下向结石穿刺，置入导丝，然后肾镜在肾盂肾盏内寻找到导丝，沿导丝方向找到结石，如碎石取石困难，可经该通道据结石大小重新扩张。3、穿刺成功后，尽量将导丝置入肾盏内，避免在扩张通道时导丝脱出。扩张通道时，扩张器前端涂抹石蜡油，采用旋转法进入，保持导丝与扩张器平行。扩张器进入固定深度后，牵拉导丝，无明显阻力、且有尿液流出时，再行下一步扩张。扩张时宁浅勿深，最后一个通道如遇明显阻力可先拔出内芯，肾镜观察进入肾盏后再次扩张；4、碎石取石：视结石具体情况使用钬激光与或超声碎石，超声碎石具有击碎和清除结石的功能，但粉碎坚硬结石效率低，钬激光碎石效率高，却不能清除结石。处理感染性铸型结石时，采用超声碎石吸收系统即能更快清除结石，且不会造成肾盂肾盏内高压力，有利于避免菌血症及感染性休克的发生；在结石较硬或出血较多影响视野的情况下使用激光碎石，这是因为激光光纤较小，不会影响注入水的压力，从而达到较高的视野清晰度。5、结石盏颈口狭窄的处理：术中如遇肾盏颈口较窄，剥皮鞘难以进入时，为提高碎石效率，采用自制12-16F鞘置入剥皮鞘内，改用小儿输尿管镜，伸入肾盏内碎石，切忌强行扩张进入，以免造成肾盏口撕裂出血，影响视野及碎石[8]。
综上所述，标准+微通道经皮肾镜碎石取石术是治疗肾铸型结石安全、有效的方法，具有手术时间短、创伤小、痛苦轻、恢复快、出血少、可重复性高等优点。标准+微通道经皮肾碎石取石术作为肾铸型结石的现代治疗方法之一，可望成为铸型肾结石的一线选择。
参考文献：
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[8] 罗发彩. 标准通道与微通道经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石的疗效及安全性评价 [J]. 赣南医学院学报，2015，35（1）：51-54.
论文作者:李勇,李志军
论文发表刊物:《航空军医》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/14
标签：结石论文; 铸型论文; 通道论文; 碎石论文; 道经论文; 标准论文; 手术论文; 《航空军医》2016年第20期论文;