普陀区人民医院 200060
摘要：近年传统中医学的蓬勃发展，中药针剂也越来越多的被运用到临床输液当中。中药针剂在抗感染、抗肿瘤、心血管等领域被广泛的运用，中药针剂的出现改变了传统中药的给药方式，结合了注射剂剂量准确，疗效迅速的优点，中药制剂的疗效被普遍认可，但中药针剂不良反应时有发生，甚至造成患者死亡，严重影响患者的身体健康和生命安全。中药针剂的静脉给药对临床输液安全提出了新的挑战，如果能采取正确的护理措施，就能有效避免或减轻输液反应，提高静脉给药的安全性。
关键词：中药针剂；输液反应；护理
1 前言
中药针剂，是指以中医药理论为指导，采用现代科学技术和方法，从中药或天然药物的单方或复方中提取有效物质制成的无菌溶液、混悬液或临用前配成溶体的灭菌粉末供注入体内的制剂[1]。但中药成分比较复杂，加之患者自身体质和个体差异等因素的影响，导致中药注射剂不良反应（adverse drug reaction ADR即正常用法用量下出现的意外反应）增加。且静脉注射的ADR发生率远远高于肌肉注射，使用中药注射剂发生不良反应的原因很多，主要原因有以下几点：药证不符、配伍失误、剂量过大、时间过长、输液速度过快、个体因素等。常见不良反应有[2]：疼痛、发热、过敏反应等均可导致全身性损害、用药部位损害、皮肤及其附近损害、呼吸系统损害、循环系统损害、消化系统损害、血液系统损害、泌尿系统损害、神经系统损害、肝胆系统损害等。吴晓梅等[3]提出在临床工作中应严格掌握药物适应症；注意配伍禁忌方法；加强用药前、中、后的护理措施等，对减少中药针剂ADR发生率，提高临床用药安全尤为重要。现将近年预防中药静脉输液反应护理进展综述如下。
2 导致中药针剂输液反应的相关因素
2.1 药证不符与中药针剂输液反应有关
中药针剂因其制作工艺差异大，很多成分属于天然大分子物质，其中多为复方制剂，有效成分多而复杂。（如双黄连注射液中金银花所含的绿原酸、β-七叶皂苷钠注射液为婆罗子提取得到的皂苷钠盐等）。中医理论中病症有寒热、虚实、阴阳、表里的不同性质，中药有四气五味，中医治病需要辩证论治。使用中药注射剂进行疾病治疗，需要在中医药理论指导下进行应用，单纯依靠症状及西医理论进行中药注射剂的使用增大ADR的发生风险：如出血病人误用丹参针易加重出血[4]；出汗患者大量用鱼腥草制剂易发生虚脱；清开灵不宜用于表证未除者，湿热证忌用参附注射剂[5]。
2.2 配伍失误与中药针剂输液反应有关
通过多项研究表明，联合用药与ADR的发生有关，而且就构成比看ADR组中联合用药者为对照组的13倍。在与西药配伍使用的情况下，更易产生配伍变化，影响药物疗效，也更易产生ADR。如左氧氟沙星注射液与复方丹参注射液两种药物再相遇时发生沉淀[6]；清开灵注射液与维生素B6注射液相遇发生混浊；双黄连注射液与阿米卡星注射液相遇会发生沉淀反应等。还要尽量避免在中药针剂里添加其他药物，如氯化钾注射液等，因为中西药物的配伍结果难以预料。根据相关资料报道，参麦、复方丹参、银杏叶、华蟾素等中药注射剂的pH值为4～6.5，偏酸性，与0.9%氯化钠注射液配伍后可能会因为盐析作用而产生大量不溶性微粒，一般应用5%或10%的葡萄糖注射液稀释后静脉滴注；复方苦参、灯盏花注射液偏碱性，则应用0.9%氯化钠稀释后缓慢滴注，避免与pH值过低的液体配伍使用[7]。
2.3 给药剂量和给药速度与中药针剂输液反应有关
2.3.1 给药剂量与ADR
中药针剂的给药剂量对ADR的影响是极其显著的，临床在使用中药针剂时对于剂量的掌握应该严格按照说明书，但目前中药针剂的说明书所提供的用法用量、用药疗程等信息与西药说明书相比较还是存着一定差距。因用量过大或使用时间过长而产生的ADR不在少数[8]。
2.3.2 给药速度与ADR
中药针剂不良反应的发生，有时还与给药速度有关。输液操作时滴速调节不当可能增加不良反应的发生概率，实施输液时将滴速调的过快，单位时间内药物进入患者体内量过高，也会增加不良反应发生的可能[9]。
2.4 导致中药针剂输液反应的其他因素
2.4.1 制剂的制作工艺
中药针剂因其制作工艺差异，很多成分属于天然大分子物质，较难溶于水，且中药的各种成分溶解度不同，较易形成不溶微颗粒，阻塞毛细血管引起超敏反应；不溶性微颗粒进入人体后可随血流刺激、损伤血管内壁使血管内壁正常状态发生改变引起血小板的黏附，导致静脉炎；不溶性微颗粒在血液循环过程中，可被巨噬细胞吞噬，使巨噬细胞增大，在小动脉或毛细血管内壁形成肉芽肿；较大的不容性微颗粒进入血循环还可以直接造成毛细血管栓塞，影响人体微循环；大量不容性微颗粒进入肺毛细血管，引起肺微血管阻塞，机械性刺激引起肺动脉高压[10]。
2.4.2 患者的体质
过敏体质的患者，在进行中药针剂输液时发生输液反应的机率较无过敏史的患者高。临床应用过程中，对容易引起过敏的复方注射液应该特别引起重视[11]。
2.4.3 是否有伴随疾病
某些疾病的患者，在使用中药针剂输液治疗时，也容易导致输液反应，如心肺严重疾病的患者，特别是肝肾功能不全者，可能影响药物代谢，降低患者对药物的耐受力，增加不良反应的可能性[12]。
3 预防中药针剂输液反应的护理对策
3.1 加强中医中药理论的学习与实践
中药针剂是根据中医理论组方及精确的工艺提取而生产的，而中医理论的精髓在于辩证施治，绝对不能单凭说明书不经过辩证，而盲目用药。使用中药还须注意异病同症，同病异症等情况。只有熟悉中医药理论，才能做到中药针剂的合理应用，护士应及时学习了解中药针剂使用方法和配伍禁忌，提高临床用药安全，避免ADR发生的几率。
3.2 改进中药针剂的保存、运输、冲配、输入方法
首先，中药针剂在临床使用过程中，保存、配置、配伍、运送都有很高的要求，中药针剂的保存大多需要密封、阴凉处，室温不超过20℃。需要根据药物的规格成分及含量而定。中药针剂配置需现配现用，避免在阳光下直射[13]。使用前严格检查药品的质量、有效期、不宜与其他药物混用，配置的浓度，稀释液的选择都应该严格按照药物说明书。中药针剂为粉剂时，加药后应让药物充分溶解，符合输液要求方可输注。静脉配置中心的设立，就是将原来分散在病区治疗室开放环境下进行配置的静脉用药，集中由专职的技术人员在万级洁净、密闭环境下，局部百级洁净的操作台上进行配置。严格按照无菌配置技术配置药物，提供给病人正确的输液、正确的浓度、正确的给药持续时间。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有效避免药物在配置过程中的二次污染，为病人的静脉输液提供更安全，更专业的保障[14]。其次，采用精密输液器作为中药输液的终端过滤装置。静脉输液中不溶性微颗粒的产生原因：在药物生产过程中，药液的临床准备中和添加药物的步骤中产生；因多种药物的配伍而引起的；因使用不合理输液器所引起。静脉输液中加入针剂后不溶性微粒增加的原因：粉针剂溶解不完全；针剂在生产过程中因污染而形成微粒；针剂加入输液中因溶媒的pH值等条件改变，造成药物的溶解度降低；药物在贮存过程中发生变化；溶解药物时操作污染而产生微粒等。人体毛细血管的直径只有4—7μm[15]，而精密输液器是一种选用双层过滤介质结构的输液器，输液过滤介质在5 μm左右，纳污能力强，过滤精度高，不溶性微粒滤过率达95％，有效提高了静脉输液的纯度，药物吸附率低，可有效控制静脉输液中不溶性微粒对人体的危害，从而减少了静脉输液中不溶性微粒对血管的刺激和损伤，从检测结果看：精密输液器却能有效截留静脉输液中直径≥5μm、≥10μm的不溶性微粒（P<0．05），而对直径>25μm的不溶性微粒的截留作用除丹参输液（P<0．05）以外均无统计学意义；在中药配置的输液中含有大量的不溶性微粒，建议使用中药输液时配合使用精密输液器。静脉药物配置中心的使用能最大限度的降低药液配置过程被有害化学成分、微粒、细菌和热源等的污染概率[16，17]。精密输液器作为静脉输液终端过滤装置可有效截留静脉输液中的微粒，可有效地阻止微粒对人体的伤害，是对抗微粒污染最后的补救措施和有效的控制手段。
3.3强化输液过程的严格管控
3.3.1输液前了解患者的用药史及过敏史
中药针剂在使用前是不做过敏试验的。但由于不同个体生理状况、病情程度、遗传基因、免疫系统都是存在差异的，对药物的反应也不同。因此，使用前仔细询问患者的用药史、过敏史、家族史就尤为重要。在中药输液过程，对涉及ADR的相关因素进行逐项分析，得出与ADR发生有明显相关性的因素（药物因素、患者因素、处方、护理因素）。其中包括患者因素，所以用药前了解患者的用药史和过敏史就可以有效预防和减少中药ADR的发生[18-20]。
3.3.2正确选择输液静脉
一般输液选择静脉血管，常从远心端小静脉开始，但中药针剂对血管的刺激性大。最好选择一些较大的静脉，避免血流速度慢，液体长时间积聚在局部，并建议患者行留置针输液，对需要长时间输入强刺激性中药针剂的患者，可以建议患者行深静脉穿刺或PICC。还可以在输液后采取一些有清热解毒活血之效的中药热敷，保护合理使用静脉。
3.3.3精确控制输液速度和输液量
中药针剂在给药时要注意给药速度，静脉滴注时尽量减慢输液速度，首次用药者最好控制在30滴/分，成年人40-60滴/分，儿童和老年人以20-40滴/分为宜。在研究中发现，ADR组中输液速度过快者几乎为对照组的4倍，有极显著性差异。对于年龄体弱者使用中药针剂输液时应从小剂量开始[18，20]，且输用中药针剂时，一定要多巡视、多观察、多询问，护士还需熟悉所使用中药针剂可能出现的不良反应，防患于未然。对需要静脉滴注多组液体的患者，应注意多组输液的给药顺序，静脉输注中药针剂后，最好用少量溶媒冲洗输液器，或在输液组与组间使用中性液体间隔后续滴。
3.3.4提高护士的素质
保障中药静脉输液的安全需要护士认真学习与中药针剂、静脉输液相关的基本知识，在临床实践中不断提出问题，解决问题。在注重护理技术提高的同时还需要重视护德的提高，严格遵守三查七对制度，仔细检查药品质量、有效期，严格无菌操作，护理人员应该从思想上重视可能出现的输液反应，提高警惕。认真负责的与病人进行沟通，全面了解患者的身心情况，取得患者的信任，第一时间掌握患者的病情变化，提供动态信息，对于防止和减低ADR的发生尤为重要[21]。
4 发生中药输液反应的救治
在静脉输入中药针剂时，如发现患者局部有皮疹、瘙痒时，应减慢输液速度，告知医生并加强观察，判别有无其他相关系统不良反应。如出现循环系统、呼吸系统、消化系统等相关症状（胸闷、心悸、心慌、头晕、呼吸困难、寒战、恶心等）要引起重视，并立即停止输液，更换输液器及液体，报告医生，遵医嘱对症处理，如出现休克表现，立即进行抗过敏、抗休克治疗。一旦危及生命，必要争分夺秒地进行抢救[22]。护士必须熟悉过敏性休克的抢救程序：停药→病人就地平卧→吸氧→肾上腺素0.5-1mg皮下或肌肉注射（小儿0.02-0.025mg/kg）必要时15-20分钟后重复注射→糖皮质激素静脉推注→扩充血容量→应用血管活性药物、抗组胺类药物→严密观察生命体征及尿量变化。以及相关的急救知识，如喉头水肿时的气管切开术、中心静脉压测量法、徒手心肺复苏等[21，22]。要做的临危不乱，处变不惊，有条不紊，是保证抢救成功的基本要素。
5 小结
综上所述，祖国医学博大精深，随着中药现代化的不断发展进步，中药输液运用于临床也越来越常态化，中药针剂的品种也越来越多，看似最简单的静脉输液操作，在中药领域也有了更高的要求，更新的发展。中药针剂输液关系到患者的生命安全，医护人员在用药时应该严格按照药剂的使用说明来用药。护士不仅要完善中医药学的知识，更要把八纲论治、辩证施治的原则运用于临床工作中去。中药制药技术的不断进步、静脉配置中心的建立、精密输液器的临床普及、输液操作的精益求精，都使中药输液反应发生率不断降低，能让更多的病人认识到中医药的神奇，让更多的病患通过中药治疗获得康复好转，让中药在新时代发扬光大。
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论文作者:肖坚
论文发表刊物:《健康世界》2017年15期
论文发表时间:2017/10/12
标签：中药论文; 针剂论文; 静脉论文; 药物论文; 不良反应论文; 微粒论文; 患者论文; 《健康世界》2017年15期论文;