江苏省丹阳市人民医院 212300
摘要：目的：对冠心病合并房颤口服华法林依从性的影响因素及对策进行探讨。方法：对2012~2015年来我院进行冠心病合并房颤的病人进行口服华林发林依从性的88位患者治疗效果进行临床分析。结果：除去不能进行住院就诊观察的6人，3例发生脑血栓的患者，而停药之外，对其他所有的患者进行INR实时监控，通过数据统计INR的未达标率为19%。结论：口服华法进行林冠心病合并房颤的治疗，受限于医疗条件，在实际的治疗过程中出现了依从性差的现象，INR的达标率低，未受过专业训练的医生对口服华法林的应用效果理解不够清楚，患者对冠心病、房颤的认识不够全面，对房颤的危险性不能进行充分的认识等临床问题。
关键词：冠心病；房颤；口服华法林；依从性
引言：
冠心病是一种由冠状动脉器质性（动脉粥样硬化或动力性血管痉挛）狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧（心绞痛）或心肌坏死（心肌梗塞）的心脏病，亦称缺血性心脏病。心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常，房颤的发病率为0.4%，随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300~600次/分，心跳频率往往快而且不规则，本文通过口服华法林进行依从性的隐性因素和对策的分析。
1．资料与方法
1．1一般资料
本组中共有88例患者，男性患者为54例，女性患者为34例，患者的年龄在41~75岁之间，所有的患者都是持续性心房颤动，其中机械瓣置换手术后心房颤动的患者有16例，冠心病合并房颤的患者有47例，高血压结合房颤的患者有34例，扩张性心肌病合并房颤的患者有4例，老年性退行性心脏病合并房颤的患者有3例，在所有冠心病合并房颤的患者的得病状况都相似，患者的年龄和性别对冠心病结合房颤的性质没有影响，这些患者之间的差异不具有统计学意义，因此实验组和对照组的临床结果具有对比性。
2．口服华法林的治疗方法
在88例心房颤动的患者对口服华法林的治疗方法，没有出现过敏症状，在治疗过程中没有并发症的出现，在治疗方案的制定上，华法林的用量要循序渐进，开始的用量从1.5mg开始服用，每周进行INR的检测，检测的频率为每周三至四次，在治疗过程中根据病人的世纪状况进行调整，患者的病情稳定后，华法林药剂的用量统一均衡，可以适当的减少国际标准化比值的检测频率，口服华法林的疗程上不能超过7个月，对于每一位房颤的患者都要进行国际标注化比值的定时检测尤其是，对INR的检测，在饮食方面要注重，不能吃有刺激性的食物，要进行统一的膳食平衡，在口服华法林时要进行其他药物的辅助治疗，同时加强INR的检测次数。对不同妇产合并症的患者进行不同检测标准，冠心病合并房颤的患者INR的标准值为2.0~2.3。
2.1随诊的结果分析
在进行治疗的88为心房颤动患者中有6人不能进行规律的INR检测，3人进行长时间的INR检测，在研究随诊的过程中没有间断，INR检测的频率固定，6例在治疗出院之后没有在来我院进行INR的监测，主要原因是经济原因，我国医疗保险制度并不完善，还有一个重要原因是患者对病情并不重视，这是影响患者主动进行INR监测的因素。
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发生出血而停用药：来我院治疗的88例患者中，有2例为脑出血，1例为消化道出血，起重消化道出血的患者是由于乱搭配其他的药品进行治疗，导致INR明显超标，患者在治疗过程中不论什么部位出现出血症状，必须停止口服华法林，采用别的治疗方法进行治疗。
血栓的形成及栓塞：在治疗过程中，冠心病合并房颤患者出现脑栓塞的有3人，其中一人是没有定期进行INR监测的患者，在并发症出现时INR没有达到标准值。
INR的达标率有待提高：通过数据的统计INR未达标率的患者占全部患者24.6%，能过坚持进行INR治疗的患者占全部患者的78.8%，在进行定期检测的患者中未达标率高达23.4%，患者要加强对病情的认识，提高INR的达标率。
3.讨论
3．1冠心病合并房颤口服华法林依从性的分析
冠心病合并房颤是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，在老年人中十分常见。可见于所有的器质性心脏病患者，在非器质性心脏病患者也可发生房颤，发病率高持续时间长，还可引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞。导致病人残疾或病死率增加是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和（或）器质性病变，故又称缺血性心脏病（IHD）。症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。严重患者可能因为心力衰竭而死亡。华法林由于其化学结构与维生素K非常相似，所以能够干扰血液素的运作，降低患者血液凝结的风险。不过也由于它的强效，一般只会处方与血凝结风险比较高的患者使用，比如心律不整或者有人工心脏瓣膜的患者。
华法林抗凝性治疗有以下几个特点：华法林治疗的药效在初期缓慢，在进行冠心病合并房颤的患者的治疗过程中要注重药量的监控，因为华法林药效的特点，药量上允许的偏差较小，在偏差过大时，会导致出血现和血栓病状的出现，在INR不稳定时，更要严格监控。华法林的药效比较持久，在潜伏期内能够代替部分药物药动力的化学特性，每天口服华法林不能超过两次，在病情出现转变的时候，对患者的用药和饮食都要进行统一的调整，在调解中首先要调整是华法林的用量。
3．2口服华法林在治疗过程中的存在的临床问题
在临床治疗中口服华法林进行关系病合并房颤的治疗还存在很多局限性，与口服抗凝药一致，过量易致出血。早期可有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈、月经过多等。出血可发生在任何部位，特别是泌尿和消化道。肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，也见于硬膜下和颅内。任何穿刺均可引起血肿，严重时局部压迫症状明显，不常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应和皮肤坏死。大量口服甚至有双侧乳房坏死、微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽等报道；一次量过大时尤其危险。在治疗和康复过程中，患者对病情不重视，对口服华法林治疗认识不足。
总而言之，冠心病合并房颤口服华法林依从性的探究任务艰巨，加强医疗设施的投入，改善医疗的条件，加强医疗知识的宣传，让患者对口服华法林治疗的方法有足够的认识，在专业的医院领域定期设立专门的门诊日，方便患者进行医疗询问和治疗，在未来我们也将会有更有效，副作用更小的治疗方法。
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论文作者:胡静
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/20
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