【摘要】目的：观察在西药常规药物治疗基础上，采用枳实薤白桂枝汤加味治疗慢性心力衰竭的临床疗效。方法：将60例慢性心力衰竭患者随机分为治疗组和对照组两组，每组各30例。治疗组在西药常规治疗的基础上加用枳实薤白桂枝汤加味；对照组采用西药常规治疗。两组的疗程均为两周，观察患者的心功能疗效、6min步行距离和中医证候疗效。结果:治疗后，两组心功能较治疗前均有不同程度增强(P<0.05)，两组间比较，其差异亦具有统计学意义(P<0.05)；两组患者的6min步行距离均较治疗前明显增加(P<0.05)，两组间比较，其差异亦具有统计学意义(P<0.05)；两组患者的中医证候疗效均较治疗前明显下降(P<0.05)，两组间比较，其差异亦具有统计学意义(P<0.05)。结论:在西药常规药物治疗基础上加用枳实薤白桂枝汤加味对慢性心力衰竭患者具有较好的临床效果。
【关键词】枳实薤白桂枝汤加味；慢性心力衰竭；心阳虚证
慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因，是21世纪心血管领域的两大挑战之一，据我国2013年的抽样调查，成人心患病率为0.9%，随着年龄的增加，心衰患病率也大幅升高，70岁以上人群患病率更上升至10%以上[1]。其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相似 [2]，4年死亡率达50%，严重心衰患者1年死亡率高达50%[1]。临床实践证明，单纯使用西药治疗慢性心力衰竭疗效不佳，且容易反复，而中西医结合治疗相比单纯西医治疗效果更佳，尤其是配合应用温阳益气、活血利水之法进行治疗。近年来，笔者采用枳实薤白桂枝汤加味配合西药常规治疗慢性心力衰竭（心阳虚证）取得了较好的效果，先将其经验总结如下:
1 临床资料
1.1 一般资料 研究病例来自于2013年1月～2016年9月平凉市中医医院住院患者，共69例，随机分为两组，治疗组30例，对照组30例。治疗组男17例，女13例，其中40-50岁1例，50-60岁2例，60-70岁18例，>70岁9例；年龄最小为44岁，年龄最大为74岁，平均年龄65岁；心功能Ⅲ级16例，Ⅱ级14例；6min步行实验：Ⅰ级4例，Ⅱ级12例，Ⅲ级10例，Ⅳ级4例，步行距离为( ±s) m：（279.4±136.10m）；病程<6月为18例，6<病程<12月为6例，12<病程为6例；中医证候疗效( ±s)：（18.36±4.17）。对照组男16例，女14例，其中40-50岁2例，50-60岁3例，60-70岁17例，>70岁8例；年龄最小为45岁，年龄最大为75岁平均年龄63岁；心功能Ⅲ级17例，Ⅱ级15例；6min步行实验：Ⅰ级5例，Ⅱ级10例，Ⅲ级12例，Ⅳ级3例，步行距离为( ±s m)：（268.5±138.30m）；病程<6月为15例，6<病程<12月为8例，12<病程为7例；中医证候疗效( ±s)：（19.12±4.39）。2组年龄、性别、病程、心功能分级、6min步行实验、中医证候疗效等经X2检验，P>0.05，差异无显著统计学意义，具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 慢性心力衰竭诊断标准 参照《Framingham标准》
1.2.2 心功能分级标准 参照美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级标准。
1.2.3 6min步行试验分级标准，见附表1：
附表1 6min步行实验分级标准
分级6 min步行距离
1.3中医证候诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”制定，符合中医辨证心阳虚证：主症：（1）心悸；（2）气喘；次症：（1）倦怠乏力、自汗、畏寒肢冷、舌质淡、舌体胖大或有齿痕、脉沉细、沉迟；（2）胸部闷痛、口唇青紫、舌质暗红或紫暗或有瘀斑、脉涩；（3）面浮肢肿、小便短少、咳吐稀白痰、舌苔白滑；（4）口干、心烦。（注：需具备主症并同时具备次症两项以上者（包括两项），才符合中医诊断标准。）
1.4 中医证候疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”制定。
2 治疗方法
2.1 对照组 即基础治疗组，基础治疗方案按照中国慢性心力衰竭治疗指南（2007年）原则，结合临床研究规范化治疗要求，制定以下西医治疗方案，患者长期需服用。（1）利尿剂呋塞米20mg，1-2次/日，限制钠的摄入<3g/天；（2）除非有禁忌症，给予ACEI，依那普利10mg，1次/日；（3）除非有禁忌症，都应使用β-阻滞剂：酒石酸美托洛尔片 从小剂量6.25mg开始，逐渐增至25mg，一天1-2次；（4）不能耐受者，予血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：坎地沙坦酯胶囊4mg，1次/日；（5）重度CHF患者可以加用醛固酮拮抗剂：螺内酯20mg，1-2次/日；（6）已使用ACEI（或ARB）、β-阻滞剂、利尿剂，仍有持续性心衰症状时，使用洋地黄类药物：（7）地高辛0.125mg-0.25mg，1次/日；（8）控制血压、血脂、血糖，抗心肌缺血和控制感染按照有关指南进行；（9）治疗期间需要监测高钾或肾功能。
2.2治疗组 基础治疗配合枳实薤白桂枝汤加味。枳实薤白桂枝汤加味药物组成：枳实12g、厚朴12g、薤白9g、瓜蒌24g、桂枝9g、三七6g、生地10g、炙甘草10g，凉水煎取，每日一剂，300ml，分三次温服。
3 观察指标与统计学方法
3.1 观察指标 心功能疗效、6min步行实验、中医证候疗效。
3.2 统计学方法 所有数据均输入计算机，采用SPSS17.0软件进行统计。所有统计检验均采用双侧检验，以 P<0.05被认为差别具有统计学意义。计数资料采用x2检验，计量资料采用配对t检验；有效性分析、综合疗效与中医证候疗效的比较采用秩和检验进行统计分析；单项症状的消失率比较采用x2检验。
4 疗效标准与治疗结果
4.1 疗效标准 疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3] “中药新药治疗心力衰竭临床研究指导原则”的标准制定。
4.1.1 心功能疗效判定标准(按NYHA分级标准) 显效：心功能达到Ⅰ级或心功能好转2个级别或以上；有效：心功能好转1个级别；无效：心功能未见好转；恶化：功能恶化1个级别或以上。
4.1.2 6min步行试验 显效：步行距离大于450米；有效：步行距离增加1个级别；无效：步行距离未见改变；恶化：步行距离较疗前减少。
4.1.3 中医证候疗效判断标准(按积分比法) 临床痊愈：治疗后积分值减少≥90%；显效：治疗后积分减少≥70%，<90%；有效：治疗后积分减少≥30%，<70%；无效：治疗后积分减少不足30%。（注：计算公式（尼莫地平法）：[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%）
4.2 两组治疗结果比较
4.2.1 治疗后两组心功能疗效比较（见表2）
表2 治疗后心功能疗效比较（例）
注：△与本组治疗前比较：p<0.01；★治疗后组间比较：p<0.05；
由表4可见，治疗组与对照组相比其中医证候疗效提高（p<0.05）。
5讨论
慢性心力衰竭（CHF）是一种严重威胁人类健康的内科常见危重病症，现代医学对 CHF发病机制的认识已经由单纯的血流动力学障碍转向了以神经内分泌为主多种因素参与的以心室重构为主要特征的心脏超负荷机制。而用心功能疗效、6min步行距离和中医证候疗效评估心衰患者的心衰程度和判断其预后应用广泛而成熟，得到业内专家的普遍认可。
中医学认为，心者君主之官，生之本，主神明，为阳中之阳，其充在血脉，而血脉的正常运行离不开气的温煦与推动，因为气行则血行，气滞则血凝，血不利则为水。心力衰竭在祖国医学中属于“胸痹”、“心悸”、“喘证”等范畴，其病理特点不外乎本虚标实，因虚致实。虚者，以气虚为本；实者，以痰浊、瘀血、水结为主[4]。气虚血瘀是心衰的基本病机，并贯穿其病程始终[5]。故治疗时应以温阳益气、活血利水为基本法则，正如《内经》所云：“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之。”。枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证并治第九》，适用于阳气亏虚为本，阴寒痰浊为标的本虚标实之证。运用枳实薤白桂枝汤不能仅局限于某一病变部位或症状表现，只要审明病变证机是郁、瘀、痰，即可以法选用[6]。枳实薤白桂枝汤功能通阳散结，降逆除满，方中枳实、厚朴行气散结、消痞除满；瓜蒌豁痰下气，宽敞胸膈；桂枝、薤白通阳散结，平降逆气。因血瘀贯穿于病程的始终，故加用三七，以活血化瘀，且能补血。因气血同源，气（阳）伤日久，其血（阴）亦必损，故加生地以养心阴，补心血，以充血脉；炙甘草补中益气，以充气血生化之源。诸药合用，可使心阳必复，而痰、瘀、水自去，病乃趋愈。
本实验选用能表现心力衰竭严重程度的心功能疗效、6min步行实验、中医证候疗效作为观察指标，通过实验发现应用枳实薤白桂枝汤加味配合西药常规治疗后，患者的心功能、6min步行实验距离、中医证候疗效明显增加，说明枳实薤白桂枝汤加味配合西药常规治疗后能减轻心力衰竭程度，提高西药常规治疗的疗效，达到增强防治CHF的目的。
参考文献：
［1］葛均波，徐永健.《内科学》（第8版）[M] . 北京:人民卫生出版社，2013:166.
[2] Dayer M, Cowie MR. Heart failure: diagnosis and healthcare burden. Clin Med 2004;4(1):13—18.
［3］《中药新药临床研究指导原则》[M] . 北京:中国医药科技出版社，2002.
［4］王永炎，沈绍功.今日中医内科学(上卷)[M] . 北京:人民卫生出版社，2000:526 – 527.
［5］李晓娜，徐厚谦.心力衰竭病机探讨[J].光明中医，2009，24(4)：637-638.
［6］王付. 枳实薤白桂枝汤方证探索与实践[J].中医杂志，2013，54（13）：1160-1162.
作者简介：
雍玉琴（1971-），女，副主任医师，研究方向：临床心病。
通讯作者：高军太
论文作者:雍玉琴,高军太*
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
标签：薤白论文; 疗效论文; 枳实论文; 心力衰竭论文; 桂枝论文; 汤加论文; 功能论文; 《中医杂志》2016年12月论文;