广东汕头潮南民生医院小儿外科（邮编：515144）
【摘要】目的：探讨持续低负压冲吸在小儿腹部术后肠瘘伤口处理中的作用。方法：总结2002年10月至2014年10月对16例小儿腹部术后并发肠瘘腹部伤口采取持续低负压冲吸治疗效果。结果：持续低负压冲吸治疗能快速吸出肠瘘出物，不但能有效减少瘘出液对瘘口周围皮肤的刺激，促进伤口愈合，减少换药次数和物品消耗，而且能减少腹腔内污染，促进病情恢复。结论：对于小儿腹部术后并发肠瘘患者，持续低负压冲吸是控制肠瘘出液及保护瘘口皮肤的经济有效的方法，有利于腹部伤口及肠瘘的愈合。
关键词：小儿；腹部手术；肠瘘；伤口
The role of continuing low negative pressure lavage and suction in pediatric abdominal postoperative intestinal fistula wound processing
Lai Zhihong ，Zhou Fan ，Zheng Wenlong , Liu Zhijun ,Cai Hongbin
( Pediatric surgery of Shantou chaonan minsheng hospital, Guangdong 515144)
【 Abstract 】 Objective: to investigate the role of continuing low negative pressure lavage and suction in pediatric abdominal postoperative intestinal fistula wound processing. Method: to summarize 16 cases of pediatric patients with abdominal postoperative intestinal fistula who had been treated with continuing low negative pressure lavage and suction in October 2002 to October 2014. Results: continuing low negative pressure lavage and suction treatment can quickly suck out intestinal fistula liquid, it not only can reduce the pollution of the abdominal cavity, but also can effectively reduce the fluid in fistula surrounding skin stimulation, promote wound healing and reduce the number of dressing and goods consumption. Conclusion: for pediatric abdominal surgery patients with intestinal fistula, continuing low negative pressure lavage and suction of intestinal fistula is the economic and effective method to control the liquid and protect skin fistula , is advantageous to the abdominal wound and the healing of intestinal fistula.
Keywords: Pediatric; Abdominal surgery; Intestinal fistula, Wound
肠瘘是小儿腹部外科手术后严重的并发症之一，尤其见于患儿体质差、急危重或复杂手术后，治疗极为复杂且困难，死亡率可高达90%以上[1]。2002年10月－2014年10月，我院小儿外科共收治腹部手术后肠瘘患儿16例，除全身处理方面予积极抗炎、对症及营养支持等处理外，腹部局部伤口处理极为棘手，我们采用持续低负压引流及低流量灌洗，效果满意，现报告如下：
资料与方法
一般资料：
本组患儿共16例，其中男11例，女5例；年龄22天~11岁，平均约2.5岁。
本组病例术后吻合口瘘中：急性肠套叠肠坏死切除肠吻合术4例，先天性巨结肠根治（改良Swenson法）术4例，肠扭转坏死切除肠吻合术3例，胆总管囊肿切除肝总管-空肠Roux-Y吻合术2例，腹股沟绞窄性斜疝肠坏死切除肠吻合术2例，糖皮质激素致肠穿孔修补术1例。
方法：
1.肠瘘发生后腹部伤口的处理及引流管的重置：
本组患儿腹部术后发生肠瘘的时间约为5天~7天，其中并发全层切口裂开10例，均需再次减张缝合腹部切口，此时原来留置的腹腔或盆腔引流管或已拔除，或因渗出物形成的栓子堵塞而无法继续发挥引流作用，需重新留置多条或更换腹腔引流管才能有效引流，瘘口附近引流管一般留置两条，一条连接灌洗管，另一条引流管经消毒引流瓶后再接低负压中心吸引，腹腔内其他引流管或盆腔引流管常规接引流袋。本组其余6例无并发全层切口裂开者，尽量冲洗或取出堵塞引流管的栓子，使该引流管能继续起引流作用，紧贴原引流管口边往腹腔内同时另置入一小号尿管，局部形成双管，小号尿管作灌洗用，原引流管则先连接消毒引流瓶再接低负压中心持续吸引，如原引流管已无法起引流作用，则可将其拔除后，即插入一Forley’s尿管，插入前将气囊剪破一角或全部剪除，气囊接头接持续灌洗、尿管接头接低负压中心吸引。本组病例均予弹力绷带适当包扎腹部保护切口。
术后患儿清醒后取半坐卧位，切口凡士林纱布覆盖，切口周围涂氧化锌软膏保护，保持伤口敷料干燥，伤口渗出较多及时换药。
2. 低负压引流：
（1）低负压引流的时机：重置引流管回病房后即应进行，及时有效吸出肠瘘出液及腹腔渗液，才能减少腹腔污染，减少毒素的继续吸收，也能减少瘘出液对周围组织的腐蚀或刺激，促进瘘口及腹部伤口愈合。
（2）持续负压吸引压力的设定：使用床旁中心吸引系统, 压力基本设定为0.01～0.02Mpa，当然，还需注意根据肠瘘的流出量、液体粘稠度等的变化及时作相应调整。
（3）保持引流管引流通畅：如吸引不畅, 腹部切口渗出较多，应依次检查负压压力是否不足、管道是否因患儿烦躁哭闹或乱动而脱落、受压、扭曲,排除以上情况后, 如则要注意是否引流管被肠液中的食物残渣或其他坏死脱落组织形成的栓子堵塞, 发现后可予该管适当冲洗后吸出。
（4）负压吸引瓶：定时记录灌洗液和引出液的量、颜色及性状等，每天至少消毒并更换一次引流瓶,更换前准确统计灌洗液和引出液的量的不同变化。 以上变化的记录可作为病情观察及补充液体和电解质的依据。
3.持续低流量灌洗：
（1）持续低流量灌洗的时机：肠瘘发生早期，在有效持续低负压引流下，持续低流量灌洗即应开始，以充分稀释瘘出液，减少瘘出液的腐蚀损伤作用，减少毒素的吸收；肠瘘发生后期或瘘口逐渐愈合阶段，引流的液体虽然可能转为较粘稠, 但其造成的继续损伤仍未消失，也需继续低流量灌洗，当然，可根据病情需要，改为间断灌洗。
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（2）边灌洗边吸引的方法：肠瘘发生早期, 感染较严重，可用0.5%甲硝唑200 ml与0.9%生理盐水1000~1500ml/d交替使用，如炎症有所控制，灌洗液可单纯使用0.9%生理盐水，灌洗液的滴速为30~50 滴/分, 以保持引流液澄清的滴速为准持续灌洗；随着腹腔内炎症的逐渐控制或局限, 瘘口也逐渐缩小，灌洗量可逐渐减少, 并改为间断灌洗, 每次100～200 ml, 24 h 总量仍控制在1 000～1 500 ml以内；瘘口完全愈合则停止灌洗。
4.腹部伤口及其周围皮肤保护：
肠瘘发生后，不断瘘出的肠液及腹腔内反应性渗液持续腐蚀腹部切口、引流管口及其周围皮肤，并导致其糜烂, 患儿极为痛苦, 故应积极做好补救保护措施。
（1）以3 M 薄膜严密包裹腹部外瘘口，周围用凡士林纱布覆盖。
（2）腹部切口及其周围皮肤有发炎者, 可先用稀释的碘伏溶液反复清洗消毒后,在腹壁切口周围涂抹氧化锌软膏，炎症严重者也可使用百多邦软膏等抗生素软膏, 再使用凡士林纱布覆盖保护；每天多次用红外线灯或频谱仪照射腹部外瘘口及其周围皮肤,每次照射时间约10-15min，最好在伤口清洗后进行，照射完毕后再覆盖敷料，照射能保持局部伤口及其周围干燥, 不利于细菌生长繁殖，并可促进伤口局部组织的血液循环,促进伤口尽早缩小并愈合。
（3）渗出较多时，及时更换伤口敷料, 保持清洁干燥。
结果
全组患儿均予积极抗感染、营养支持、纠正水电解质酸碱失衡及对症等处理，腹部伤口处理均采用持续低流量灌洗及低负压引流，腹腔内瘘出液及渗也均得到及时引流，周围皮肤糜烂明显减少，每天伤口换药次数由20多次减少为2～3次，效果满意。有1例曾于引流后3天因渣样物体较多、负压引流管堵管，给予更换后引流通畅。本组病例日引流量为550～1850ml，日灌洗量1000～1500ml，引流量减少至每天100～200ml后，日灌洗量可逐渐减少。全组16例共治愈13例，经以上处理后愈合时间为肠瘘发生后约14天～70天，平均约22.5天；其余3例患儿中，因病情极重及家长经济困难自动出院2例，并发多器官功能衰竭（MOSC）死亡1例。
讨论
肠瘘是小儿腹部外科手术后可能出现的严重并发症之一，可导致患儿死亡，也可能遗留严重后遗症，包括严重肠粘连、内瘘、短肠综合征等。其发生原因很多，既有患儿自身体质差、营养储备不足的问题，也有可能为急危重手术或复杂重大手术，当然，也有手术操作者的技术原因，应分别总结分析，术前术后反复同家长交代清楚，争取其理解，并不断提高手术技能，尽量避免或减少术后肠瘘的发生。
肠瘘的发生一般在术后5-7天，最长可达术后10天；主要表现为术后精神萎靡不振，或虽一度好转，但术后3-5天开始又转差，腹胀一直未缓解或逐渐加重，发热，甚至高热不退，术后一直未排气排便或早期有排气排便后再次停止，体检可发现胃肠减压量一直不减、颜色反而加深变浑浊，腹胀明显，腹部可有压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失，部分可有原引流管可见肠液流出，腹部切口部分可有肠液流出，也有切口全层裂开、肠液大量涌出。对于术后5-7天出现以上临床表现者，应高度警惕，及时发现并处理。除积极抗炎、加强营养支持及对症等处理外，早期可配合使用生长抑素，以减少胃肠液的分泌，病情稳定后，再使用生长激素，促进瘘口生长愈合【1】。
肠瘘发生后，瘘出液主要为肠液以及腹腔渗出液，肠液中含有大量的消化酶、胆汁和细菌,瘘出后，可激活各种酶类，并不断作用于失去粘膜屏障的肠壁，引起自身组织消化，瘘口将更难以愈合，同时因其积存于腹腔或盆腔内，毒素不断吸收，感染也可能继续加重 [2，3],可不断加重患儿的病情，甚至引起多器官功能衰竭以至死亡，本组中有1例患儿死亡；瘘出的肠液剌激性大、腐蚀性强,可造成瘘口、腹壁切口及其周围皮肤红肿、糜烂甚至感染，剧烈的疼痛可使患儿痛苦不堪，而瘘口无法缝合，只能行有效引流，减少瘘出液的持续伤害、减少毒素的持续吸收，并积极抗炎、营养支持等处理，因此，如何有效引流、尽快促进瘘口愈合、做好瘘口及其周围皮肤保护是治疗肠瘘病人的关键之一。
瘘口的局部处理方面，国内曾有报道使用黎氏管、冲吸双套管、人工肛门袋等方法,【1，4，5，6,]，但因患儿年龄小、体质差，经过第一次手术的创伤打击及术后早期一段时间的禁食，消耗极大，部分患儿的腹部切口未愈合或不愈合，并可能出现全部裂开或部分裂开。肠瘘发生早期，瘘出液量极多，已不可避免地污染整个腹腔，不可能按某个设定方向流出，也无法将其局限，多难以采取以上报道的方法。且肠瘘发生后，腹腔内已有粘连，肠管水肿严重，故再次手术时无法过多分离，也无法缝合瘘口，只能有效引流，积极抗炎及支持等处理，瘘口才能逐渐愈合。我们予腹腔彻底冲洗后，重新调整、留置或更换引流管及其位置，最好能在瘘口附近部位留置两条引流管，术后即开始持续低负压吸引, 并将患儿取半坐卧位，方法简单，由于持续低负压吸引的作用，瘘出液可逐渐按我们“设定”的方向流出，这将使其能被及时有效吸出成为可能，这不但有助于减少腹腔继续污染，而且能避免瘘出液对瘘口周围皮肤软组织的继续不断侵蚀。用红外线灯或频谱仪照射腹部瘘口及其周围皮肤，有助于增加局部血液循环，并能保持局部伤口及其周围干燥, 促进伤口的愈合。
负压压力调节方面：如果负压吸引压力过小,则肠液和腹腔渗出液将因无法及时有效吸出而不断外溢并继续污染及腐蚀周围组织, 但如负压吸引压力过大, 则可能将瘘管周围组织一同吸入引流管并造成二次损伤或堵管可能，肠液和渗出液仍然可能继续不断外溢。研究表明【4】，负压吸引压力控制在0.01～0.02Mpa最为合适，当然，设定的吸引压力不能一成不变，应根据实际情况及时做出相应调整。另外，要注意多巡视患儿，密切观察, 如腹部切口渗出突然增多，应依次检查负压压力是否不足、管道是否因患儿烦躁哭闹或乱动而脱落、受压、扭曲,排除以上情况后, 如检查发现套管被肠液中的食物残渣或其他坏死脱落组织形成的栓子堵塞,可将该管适当冲洗后吸出堵塞物。每天准确记录引出液的量、颜色及性状,如发现异常情况，及时作相应纠正处理。
肠瘘发生早期，肠道瘘出液大量涌出，不断污染腹腔，也不断侵蚀周围组织，持续低流量灌洗可达到持续冲洗、中和稀释瘘出液及预防其他引流管堵塞的目的，有助于减少伤害。灌洗液早期采用0.5%甲硝唑溶液与0.9%生理盐水液体交替灌洗,有消炎和冲洗作用，炎症逐渐控制后，可单纯使用生理盐水，每天达1000-1500ml，能有效稀释瘘出液，配合持续低负压吸引, 进一步减少漏出的肠液及腹腔渗出液对瘘口、腹部切口及其周围组织的刺激, 有利于腹腔内炎症水肿的消退与瘘口肉芽组织的生长，促进瘘口及腹部切口的愈合。
综上所述，我们认为持续低流量灌洗能有效稀释瘘出液、而持续低负压吸引则使引流更为通畅和及时，能有效减少污染、促进小儿腹部术后肠瘘伤口及腹壁伤口的愈合、减少患儿痛苦，方法简单，值得推广。
参考文献：
1.黎介寿. 肠外瘘[M].北京：人民军医出版社，2004：8
2.赵宇，申连东，王敏。腹部手术后并发肠瘘36例治疗体会。陕西医学杂志，2012,41（10）：1345-1347
3.薛利军，尹路，林谋斌等。腹部手术后肠瘘的诊疗体会。腹部外科，2010,23（4）：227-229
4.程志荣，彭志洋，耿忠泽等。开放式双套管持续低负压引流治疗肠瘘合并腹腔感染(附29例报告)。实用临床医药杂志，2012,16（9）：35-37
5.张华，程勇。新型敷料联合造口用品在肠瘘中的应用。重庆医学，2013,42（25）：2997-2998
6.肖波，朱立波，胡海燕。两件式造口袋在肠瘘患者引流中的应用。吉林医学，2014,35（2）：422-423
论文作者:赖志鸿*,, 周凡,,郑文龙, 刘志军,, 蔡
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/9/23
标签：腹部论文; 切口论文; 肠液论文; 负压论文; 术后论文; 患儿论文; 腹腔论文; 《健康世界》2015年5期论文;