摘要：目的：探讨腹腔镜阑尾切除术的临床运用价值。方法：回顾性分析我院近3年102例阑尾炎患者腹腔镜阑尾手术治疗的临床资料。结果：102例手术顺利，手术时间45-120min，平均53min，术中出血5-20ml，住院时间3～10d，随访平均24个月，无阑尾残端瘘、肠梗阻等并发症的发生。结论：腹腔镜在阑尾炎术中以住院时间短、腹腔探查清楚全面、切口小、恢复快、并发症少等优点，已越来越多的在临床推广。
关键词：腹腔镜；阑尾炎
由于腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）具有住院时间短、腹腔探查清楚全面、切口小、并发症少等优点，已越来越多的在临床推广。德国医生Semmly在1983年完成了世界首例腹腔镜阑尾切除术，现更多的医师和患者认识到了腹腔镜技术的优越性[1]。2014年12月-2017年11月，我院对不同类型的阑尾炎在腹腔镜下腹腔冲洗及阑尾切除术，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组102例患者，男60例，女42例，年龄6-75岁，平均46.2岁，均为阑尾炎，其中急性或慢性单纯性阑尾炎38例，化脓性阑尾炎伴腹膜炎46例（6例形成阑尾周围脓肿），坏疽穿孔性阑尾炎18例，发病至入院时间5～96h。术后所有病例经病理检查证实。
1.2 手术方法 患者均采用全身麻醉进行操作，于脐上缘做一10mm弧形切口，建立气腹，并调整好压力（气腹压力12～15mm Hg），置入10mm Trocar，插入腹腔镜，通过电视观察患者的腹腔情况，排除胃肠道穿孔、出血、黄体破裂等急腹症及其他病变，再进行手术操作。按阑尾位置确定其他两个操作孔，一般于脐下4横指、麦氏点附近分别置5mm和10mm Trocar，患者取头低足高位，左侧倾斜15°～30°，显露回盲部。如阑尾周围粘连包裹，先分离粘连，若为化脓性、坏疽穿孔阑尾炎伴腹膜炎，先用吸引器将脓液吸尽。处理阑尾系膜时，可在系膜缘先行生物夹或钛夹夹闭以阻断阑尾动脉主干，然后在靠近阑尾边切边电凝系膜，直至阑尾根部与盲肠壁交会处。于阑尾根部近端用7号线双重结扎，远端用4号结扎，剪断阑尾，残端阑尾粘膜用电凝钩烧灼，用大抓钳直接拖出阑尾或放入标本袋连同Trocar一并取出，而不直接接触皮肤切口。再分别用温生理盐水和甲硝唑冲洗膈下肝下、结肠旁沟、肠间、回盲部阑尾区及盆腔，无活动性出血，清点器械无误后，从麦氏点操作孔放置引流管至盆底引流。
2结果
本组102例顺利完成手术，术前均留置尿管。3例中转开腹。阑尾取出困难31例，特殊位置阑尾3例，阑尾根部坏疽穿孔10例，阑尾周围脓肿6例，阑尾周围重度粘连12例，阑尾显露困难20例，系膜出血7例，手术时间45～120min，平均住院5.2d。2例戳孔感染经对症处理后痊愈，其余患者都手术成功。患者进行手术治疗的时间平均为53min。手术后置引流管于直肠前窝，均在引流少于5ml后拔出，一般48-72h。患者清醒后开始活动，术后6-72h开始进食。手术病例切口均一期愈合，术后随防24月，患者无一例发生腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等并发症。
3讨论
3.1我院病例均在全麻下操作，全麻下镇痛完全，肌肉松弛，给手术创造良好条件，呼吸功能便于控制。
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3.2手术适应证 目前LA适应症包括急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎及慢性阑尾炎、异位阑尾炎等，阑尾周围包裹粘连较重、周围脓肿，回盲部及阑尾恶性肿瘤也由绝对禁忌症转变为相对适应症。我院102例LA手术经验认为，各类患者均可适用，包括肥胖、高龄、青少年及小儿患者。即使既往有手术史可采用小切口逐层进腹进镜。我们收治的患者中有弥漫性腹膜炎者，既往均需要右下腹旁正中行剖腹探查切口，约10mm左右，术后感染机会多，留有疤痕，腹腔镜技术彰显了其优势而避免了该缺点。目前LA在我院已基本代替了开腹手术，并规范了手术方式。
3.3 系膜的处理 处理方法多样，包括丝线结扎、电凝、超声刀等，在临床实践中，我们分离阑尾系膜后沿着阑尾系膜侧先凝后切，直达阑尾根部，此法阑尾动脉电凝止血完全，阑尾根部7号丝线结扎后切除阑尾。现在我们也行阑尾动脉穿行的部位上1枚生物夹，然后边切边凝，直至靠近阑尾根部。我们认为此更加安全，能有效避系膜残端回缩引发的腹腔出血[2]，此法操作易于掌握。
3.4腹腔脓液渗出的处理 我院病例中均行腹腔液冲洗及引流术，行头高脚低位，先用温生理盐水，再用甲硝唑冲洗至清洁，在盆腔最低位放置引流管体外引流。
3.5阑尾残端的处理 LA术中阑尾残端的处理是关键，处理不当将导致发生严重术后并发症，如粪瘘，腹膜炎等。我院病例术中均使用电凝的电钩对残端粘膜进行电灼破坏粘膜细胞的分泌功能。
3.6阑尾取出困难（1）分离、结扎、切断阑尾系膜时，一般远离阑尾管腔，因阑尾组织粗大，难以取出，应尽量沿管腔分离、结扎、切断阑尾系膜，即“瘦身”（2）若阑尾组织仍然粗大，为避免阑尾污染切口及腹腔，我们使用标本袋取出标本，取出标本袋时，阑尾纵轴往往卡在切口处难以取出，我们将阑尾标本尾端结扎线不剪断，抓钳提尾线经10mm Trocar直接取出阑尾；如阑尾肿胀明显无法通过10mm Trocar，则将尾线放在标本袋外，标本袋随Trocar一起提到切口，抓住尾线均匀用力慢慢提拉阑尾，多可将肥厚、粗大的阑尾粘膜层及管腔完整提出，剩下的浆膜及系膜组织可以轻松取出，牵着尾线也避免了阑尾卡在切口及强力扩张切口，导致术后切口疼痛。
3.7近年来，由于腹腔镜技术在我国广泛应用，此手术治疗的优点也被充分发现。①此手术创伤小，疼痛轻。②术后肠道功能恢复快，治疗时间短，患者可早期恢复出院。③手术视野暴露清晰、更开阔。④术后并发症的发生率低，如切口感染，肠粘连等。⑤切口疤痕小，更符合美观的需要。但此手术治疗仍具有一定的局限，在一定的情况下还需对患者进行切开手术治疗。①有下腹部手术史，且腹腔广泛粘连致密患者；②阑尾根部坏死穿孔，且残端无法处理；③阑尾与邻近组织、器官解剖关系不清；④损伤邻近脏器；⑤中晚期妊娠合并阑尾炎；⑥阑尾动脉出血难以控制；⑦阑尾周围粘连重形成炎性包块等。
综上所述，腹腔镜阑尾切除术是现代医学高科技与传统 外科技术相结合的产物，它给外科医师提供了一种新的方法。它具有微创、治疗时间短、恢复快、探查范围广、手术视野清晰、并发症少等优点，术中能全面探查、彻底冲洗腹腔，正确运用可以更好地为患者服务。
参考文献：
[1]Jones KD，Sutton CJ.Pregnancy rates following ablative laparoscopic surgery for endometrioma[J].Hum Reprod，2002，17：782.
[2]包炎毅，阎波，朱雯佁，等.腹腔镜阑尾炎切除术阑尾系膜不同处理方法的比较.腹腔镜外科杂志，2008，13（1）：57-58.
论文作者:陈虎
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第29期
论文发表时间:2018/11/28
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