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【摘 要】目的：探讨运用电子阴道镜检查结合Reid评分在宫颈疾病诊断中的临床运用价值。方法：随机抽取我县妇幼保健所2015年2月-6月228例行电子阴道镜检查患者为研究对象，并对可疑病变进行Reid评分及定点组织学活检。结果：电子阴道镜检查结合Reid评分与宫颈病变形态、分级存在明显的正相关，定点病理学组织检测宫颈癌前病变诊断符合率为（11/11）100.00%，浸润性宫颈癌7例，诊断符合率为100%。阴道镜图像CIN分级血管异常分别为Ⅰ级4例（36.36%）、Ⅱ级4例（36.36%）、Ⅲ级3例（27.27%），白色腺体和腺口白环分别为5例（45.45%）、4例（36.36%）、2例（18.18%）。结论：采用电子阴道镜结合Reid评分能够较为准确的对宫颈病变进行综合评价，为宫颈癌的筛查及早诊早治提供重要的有效信息。
【关键词】宫颈疾病；电子阴道镜；诊断技术；妇产科
宫颈癌是全球妇女中发病率仅次于乳腺癌的常见恶性肿瘤，子宫颈上皮内瘤变（CIN）是与子宫颈侵润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25-35岁妇女。大部分低级别CIN可自然消退，但高级别的CIN具有癌变潜能，可发展为侵润性癌，被视为癌前变【1】。因此，加强CIN的监测力度，为CIN患者的早诊、早治提供有效的信息平台。本文通过对我县妇幼保健所228例电子阴道镜检查患者为研究对象，对可疑病变进行Reid评分及定点组织学活检。洞察和验证阴道镜在宫颈癌前病变筛查中的临床运用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组228例行阴道镜检查妇女均为我所2015年2月-6月间妇科门诊就医的患者。年龄在26-54岁之间，平均年龄为（35.3±1.2）岁，均为非妊娠期，产次0-3次，平均1.35次。其中，36例为未婚，但均存在性生活史。所有患者均有不同程度的病理性临床表现，如白带异常、接触性出血、宫颈糜烂Ⅱ-Ⅲ度、宫颈糜烂久治不愈、白斑或异常赘生物；细胞学检查阳性、细胞学检查与临床不符；宫颈及阴道人乳头瘤病毒（HPV）感染；慢性宫颈炎、宫颈上皮内瘤样变治疗后随访；有癌症家族史或患者要求检查等。
1.2 方法
1.2.1 仪器与试剂 SLC-2000电子阴道镜数字成像系统（深圳金科威公司生产），计算机一体化管理资料与图像等。3%冰醋酸；复方碘溶液。
1.2.2阴道镜检查术前准备[2] 常规询问病史、月经史，以选择合适的检查时间；常规滴虫、霉菌、巴氏涂片检查；对可疑感染者，应进行阴道、颈管分泌物培养，对阳性者应先积极对症治疗，待感染性疾病消除后再择期检查；术前24h禁止妇科检查等阴道操作，禁止性生活，48h禁止阴道用药，以避免药物粘附于阴道和宫颈表面，影响检查结果。绝对禁忌症为：①外阴、阴道、宫颈、盆腔急性炎症；②大量阴道流血；③宫颈恶性肿瘤。
1.2.3 阴道镜检查方法[3，4]术前准备及常规操作方法同常规妇检，在常规妇检检查后移动阴道镜物距阴道口10cm处，对准宫颈或病变部位，打开光源，调整阴道镜焦距使物体清晰。先用低倍观察宫颈的外形、颜色、血管及有无白斑等初步检查。再继以3%冰醋酸棉球浸湿宫颈表面，20-30s后使宫颈柱状上皮肿胀、发白，呈葡萄状改变，鳞-柱状上皮交界处更清楚。上皮内癌时，细胞含蛋白质较多，涂醋酸后蛋白质凝固，上皮变白。必要时用绿色滤光镜片并放大2-40倍观察，可使血管图像更清晰；进行更精确的血管检查可加红色滤光镜片。还可以进行碘试验，用复方碘溶液棉球浸湿宫颈，使得富含有糖原的成熟鳞状上皮细胞被碘染成棕褐色，称为碘试验阳性；柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后均不着色，称碘试验阴性。观察不着色区域的分布，在异常图像部位或可疑病变部位进行RCI标准评分并定点活检送病理学检查。
1.2.4 阴道镜Reid评分标准（RCI）[5]0分：边界湿疣样或微小乳头样轮廓，边界模糊，边缘呈云雾状或羽毛状，呈角状、粗糙的病变，卫星状病变与醋酸白色上皮延伸超过转化区；颜色雪白明亮，一过性、模糊、半透明的醋酸白色上皮；血管细点状或细小镶嵌，细口径的血管，形态不清晰，毛细血管间距狭窄；碘试验时整个宫颈染色为暗红色。1分：病变边界轮廓光滑，直而规整，边缘锐利；颜色呈中等阴暗色或间断呈白色；白色上皮无血管；碘试验部分区域染为浅棕色，斑驳的龟背样表现。2分：边缘呈卷曲状，可有上皮的剥脱及各种混合性病变；颜色浑浊，呈牡蛎灰色、浓厚稍凸的醋酸白色上皮；血管为粗点状或大的镶嵌，毛细血管间距增加；碘试验无染区表现，呈芥末黄色。0-2分者为人乳头瘤病毒感染、宫颈上内瘤样变Ⅰ级（CINⅠ），3-5分者为CINⅠ-Ⅱ级、6-8分者为CINⅡ-Ⅲ级。在病变部位定点活检，行病理组织学检查，结果分为：慢性炎症、HPV感染、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、原位癌、宫颈癌。
2 结果
阴道镜Reid评分：228例患者阴道镜下可疑病变采用Reid评分，0-2分96例，3-5分21例，6-8分11例。其中，11例患者进行定点组织学活检，病理学组织检查确诊为11例，符合率为100%。明确诊断浸润性宫颈癌7例，病理学诊断符合率为100%，其余患者进行对症治疗及定期随访。
3讨论
CIN是指子宫颈癌的癌前病变，它包括宫颈非典型型增生及子宫颈原位癌。这两者的上皮变化性质相同，仅仅程度不同而已。组织学上，根据细胞异常的程度将CIN分为三级，CIN Ⅰ级相当于宫颈轻度非典型增生；CIN Ⅱ级相当于宫颈中度非典型增生；CIN Ⅲ级相当于宫颈重度非典型增生或宫颈原位癌。同时，鉴于HPV感染的特殊性和重要性，主张将HPV感染和亚临床HPV感染也考虑为高危人群，并将HPV感染者也纳入宫颈癌病变前期。相关文献报道[6]，宫颈癌前病变到癌的演变一般时间较长在10年左右，但CIN Ⅰ和CIN Ⅱ而不通过CIN Ⅲ（原位癌）阶段可直接发展为浸润癌，这将是重要的不可忽视的一个阶段，所以，对细胞学可疑或阳性者阴道镜检查可进一步确定病变的部位和范围，而达到早期诊断、早期治疗、提高治愈率的目的。
阴道镜检查是利用阴道镜在强光源照射下将宫颈阴道部位上皮放大20-40倍直接观察，以观察肉眼看不到的微小病变，在可疑部位进行定位活检，以提高宫颈疾病的确诊率[7]。同时也减少患者宫颈多点采样后而诱发出血的风险。本研究228例患者，经阴道镜筛查确诊炎症100例，HPV感染59例，组织学活检11例，经组织学验证符合阴道镜诊断11例，占100%，确诊浸润性宫颈癌7例。
电子阴道镜数码成像系统是计算机技术与电子阴道镜于一体的光机电高科技诊断系统，阴道镜适应了当代医学影象的“数字化、网络化”发展要求，利用高分辨电子成像技术，医生只需在病人阴道外借助扩阴器在距离阴道口20cm摄取阴道内宫颈的清晰图像。阴道镜与传统阴道检查相比，阴道镜取消了目镜，突破了光学阴道检查局限性，高清晰度的DSP数码摄像系统和独特设计的光源带给您清晰无比的图像，强大的处理软件可对采集的图像进行冻结、采集、存储，并提供诊断及打印操作。对患者的后续随访、治疗或转诊治疗都有一定的积极意义。
20世纪80年代Reid将最具有特征的阴道镜图像给予数字化评分，建立CIN评价水准[8]。给后续的诊断与评价也带来极大的便利。但也存在因各临床医师对Reid的把握标准不一，评分方法也不尽一致，本组11例活检患者经病理学验证，符合率为100.00%，这是个巧合，当然也说明我们对该评分标准把握的测度有一定准确性。在评分的过程中，我们也不难看出，评分与组织学结果存在一定的内在联系，分级越高，高危因素越大。
CIN阴道镜形态学特征主要有血管异常、白色腺体和腺口白环，柱状上皮层内的储备细胞是宫颈癌的来源，腺口较多的部位，为柱状上皮鳞化，也是容易诱发癌变的部位，腺口白环反应化生鳞状上皮穿入腺体，而涂醋酸后变白色，说明此新生的上皮还不够成熟，蛋白质含量较高，醋酸使蛋白质凝固而呈现白色，腺口越多，白环越厚，越有诊断价值[9]。恶性肿瘤的生长需要获得大量的营养才能满足其高速倍增，所以，其异常血管增生为其组织学的基础，1945年Algire首先提出“肿瘤血管形成”的概念。人们在对癌症标本的研究中发现，在瘤组织中存在血管密集区，即所谓“热点”，并认为该区血管密度最大值代表肿瘤血管生成能力。阴道镜具有20-40倍的放大能力，能对宫颈表面的血管的形态、血管间距的变化能有一个清晰的显示，特别是对异常血管、镶嵌及点状血管显示较清楚。但宫颈镜仍然是一种常规检查方法，对宫颈的特殊性病变，只能行初步怀疑，不能进行定性诊断。另外，阴道镜检查是一种视觉技术，有赖于检查者严格的训练和丰富的临床经验，由于一般炎症及HPV感染，也可以产生阴道镜异常图像，故阴道镜诊断CIN敏感性高，而特异性差。因此，在对CIN诊断时应密切结合患者的临床、相关理化试验及最终的病理学检查方可得出明确的诊断结论。但不可否定的是阴道镜是基层妇科门诊较好的一种诊疗适宜技术，而且是费用低廉，值得推广与运用。
参考文献：
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论文作者:马以芹
论文发表刊物:《航空军医》2015年18期
论文发表时间:2016/4/21
标签：宫颈论文; 阴道镜论文; 宫颈癌论文; 血管论文; 阴道论文; 组织学论文; 柱状论文; 《航空军医》2015年18期论文;