刘宇兵
辽宁省朝阳市中心医院神经外二科 辽宁 朝阳 １２２０００
【摘要】 目的 探讨通过延长引流时间并间断夹闭引流管治疗脊柱术后脑脊液漏的疗效观察.方法 选择２０１０．３~２０１５．３进行脊柱手术中发生脑脊液漏的患者５５例,随机分为治疗组和对照组,观察组２７例,对照组２８例,所有患者静注抗生素,并口服乙酰唑胺,插入引流管进行引流,对照组根据脑脊液漏出量更换敷料,观察组延长引流时间并间断夹闭引流管治疗,术后观察患者脑脊液消失时间、切口愈合时间,计算引流量和VAPS评分、并发症发生率.结果 对照组脑脊液消失时间为(１７．２±１．７)d,切口愈合时间为(２１．５±２．５)d,平均引流量为(１２５．２±２０．５)ml,VAPS评分(８．０±０．２)分,并发症为７例,发生率为２５．０％,其中有１例脑脊液漏持续时间大于一周,进行硬膜修补后愈合,２例脑脊液潴留,切除囊肿壁、硬膜修补后愈合;观察组脑脊液消失时间为(７．４±１．９)d,切口愈合时间为(１２．４±２．７)d,平均引流量为(１７２．５±２０．４)ml,VAPS评分(３．４±０．３)分,并发症为１例,发生率为３．７％,两组各项比较,有显著性差异(P＜０．０５),两组对照有明显显著性差异(P＜０．０５).结论 延长引流时间并间断夹闭引流管治疗脊柱术后脑脊液漏疗效显著,无明显并发症,安全性高,值得在临床上应用和推广. 【关键词】 重症颅脑外伤; 脑出血; 脑脊液漏; 脑膜瘤【中图分类号】R７４３．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０５０６－０１
脑脊液贯通脑脊液腔与颅外,在此体系中不断渗出则称之为脑脊液漏,会引起头痛、颅受外伤即可引起耳鼻流出清液,一般以事故性、外伤性或者医源性为主,自发较罕见,按发病部位可分为耳漏、鼻漏和皮肤漏,[１]均多采用内科治疗,服用甘露醇等降压药,加快瘘孔愈合程度,辅以抗生素治疗避免颅内感染,若病程超过一个月可进行手术治疗,依据术前病灶定位,可进行经颅修补或颅外修补,前者通过额叶骨瓣进行开颅手术,但可能会使患者发生失臭;颅外修补手术方法实际上并不能直接缝合硬膜,更多的是靠填充,但需要严格的无菌条件,否则会引起术后复发.
术后脑脊液漏是脊柱手术常见并发症之一,且与手术部位有较大关系.因脊髓神经与相邻的椎板、上下关节具有不同性质,当硬膜发生损伤后,极易造成脑脊液的渗漏,尤其是术后,应立即采取治疗,轻者发生感染,[２]患有硬膜囊肿、蛛网膜炎等并发症,重则应脑脓肿等危险患者的生命安全,本研究选取２０１０．３~２０１５．３进行脊柱手术中发生脑脊液漏的患者５５例通过延长引流时间并间断夹闭引流管治疗脑脊液漏,并取得了良好的疗效,现报道如下.
１ 资料与方法１．１ 临床资料 本次选择２０１０．３~２０１５．３进行脊柱手术中发生脑脊液漏的患者５５例,患者年龄为２５~６７岁,平均年龄(３２．５±３．５)岁,其中男性３５例,女性２０例.患者均为后路硬膜手术,其中硬膜内手术１７例,硬膜外手术３８例;颈椎手术１７例,胸椎手术１３例,腰椎手术２５例;手术中硬膜破裂１７例,后均直接缝合.术后进行常规引流,所有患者随机分为治疗组和对照组,观察组２７ 例,对照组２８例.所有患者及家属都了解治疗方案并签订知情书.两组患者基本资料无显著性差异,(P＞０．０５),具有可比性.
１．２ 治疗方法 所有患者首先给与抗生素治疗,静脉注射,口服乙酰唑胺,[３]患者取头高位卧床,避免咳嗽、喷嚏等用力的动作,限制饮水量和食盐的大量摄入.再用盐袋压迫伤口,插入引流管进行引流,同时采用以下方法治疗.对照组:根据脑脊液漏出量更换敷料,２４h内引流量小于２０ml停止,若脑脊液持续时间超过一周,酌情处理.观察组:引流改负压为平压,接无菌引流袋,继续用盐袋压迫,两天后夹闭流管,夹闭１h,后开放１h,三天后改为夹闭２h,后开放１０h,四天后夹闭３h,后开放１２h,五天后夹闭１h,开放２h,引流量小于２０ml时,停止引流,停止后俯卧位３d,继续保持盐袋压迫.脑脊液漏停止后持续给药７d.
１．３ 观察指标 计算每日引流量,从有清亮脑脊液引出开始,患者副反应按照视觉类疼痛比数字评分(VAPS评分),[４]患者可根据主观疼痛感受进行评分.０分:无疼痛;１~２分:一点疼痛;３~４分:轻微疼痛,疼痛不影响生活;５~６分:疼痛加重,但尚能忍受;７~８分:疼痛难以忍受,及其影响生活质量;１０分:剧烈疼痛,无法忍受.１．４ 统计学方法 统计学的处理使用SPASS１７．０软件对数据进行统计分析.数据用X±s表示,采用χ２ 检验以及t检验,差异P＜０．０５即具有统计学意义.
２ 结果对照组脑脊液消失时间为(１７．２±１．７)d,切口愈合时间为(２１．５±２．５)d,平均引流量为(１２５．２±２０．５)ml,VAPS评分(８．０±０．２)分,并发症为７例,发生率为２５．０％,其中有１例脑脊液漏持续时间大于一周,且并无好转现象,进行硬膜修补后,切口３０d后愈合,２例脑脊液潴留,触及囊肿,切除囊肿壁、硬膜修补后３０d愈合;观察组脑脊液消失时间为(７．４±１．９)d,切口愈合时间为(１２．４±２．７)d,平均引流量为(１７２．５±２０．４)ml,VAPS评分(３．４±０．３)分,并发症为１例,发生率为３．７％,两组各项比较,有显著性差异(P＜０．０５),详细情况见表１.
表１ 对照组与观察组临床表现比较
２ 讨论造成脊柱术后脑脊液漏的因素主要有:(１)继发于在手术过程中出现的硬膜损伤抑或是撕裂,以及在麻醉硬膜外时出现的损伤.(２)钝性或者是锐性的创伤以及腰穿等.(３)[５]特发性一处或是多处的神经根袖脑脊液漏.手术过程中的损伤是造成脑脊液漏的主要原因,其会造成伤口的不愈合以及伤口出现潜在的感染和患者自身感觉到不适等情况.不同患者临床上的症状也不一样,有些患者会出现畏光、眼花、面部麻木、恶心呕吐、颈痛以及听力下降等情况.但是也有一部分的患者没有出现明显特殊的临床体征,因此在对患者手术后常规的留置伤口进行引流时,需要密切的观察患者引流出的液体的性状,[６]确保能够及时的发现是否有脑脊液漏情况.一般患者手术后１到２天内的引流液出现的主要为暗红色出血,也会渗出少量浆液.而相对来说脑脊液漏患者会出现较多的引流量,在手术后的１到３天内才会流出清亮脑脊液,需要针对患者不同的情况对其选择相对应的治疗方案.
患者们一般采取非手术的治疗手段治疗脑脊液漏,以尽可能的降低脑脊液的压力差,从而促进硬膜愈合.[７]本次的研究结果显示,仅仅的通过抗生素的使用或者是单纯的更换敷料使硬膜能够自然的愈合,这种方法的效果比较差,而脑脊液消失所需要的时间更长,与此同时患者也会感觉更加的痛苦.伴随着细胞的感染等一系列的问题,这就要求在对这些并发症出现的处理要及时有效.本文所采用的延长引流管留置的时间相对来说是一种能够愈合伤口的同时减少其他侵袭的方法,间断的夹闭引流管,使得脑脊液会外流到周边的组织,而当周边组织的压力达到了椎管内的压力时,已损伤的硬膜口会闭合,进而增加了损伤口愈合的机会.伴随着夹闭的时间不断的增加,损伤口愈合的时间也会随着增长,破损口也会逐渐的减小,最终实现了愈合[８].
延长引流的时间,同时间断的夹闭引流管手术后３天拔除掉引流管后采用单纯地更换掉切口的敷料,其优点包括:(１)可以有效避免了脑脊液从切口处流出;(２)对于那些脑脊液漏比较严重的患者来说效果更优,且避免了切口受到感染;(３)通过间断夹闭的手段,实现对脑脊液漏量和速度进行调控,有效的缓解患者在引流的过程中可能出现的低颅压的临床症状;(４)夹闭引流管可以使瘢痕的组织与受到破损的硬膜实现粘连,进而避免形成假性的硬膜囊肿.由于该方法存在出现逆行感染风险,[９]因而置管的时间一般不宜过长.总而言之,延长引流的时间,同时间断的夹闭引流管是目前治疗脊柱术后出现的脑脊液漏有效的临床方法才,相较于常规的在手术后３天时间内拔除点切口的引流管,并且单纯的更换切口的敷料效果更优,出现的并发症更少,大大的降低了患者自身的痛苦.
参考文献[１] 程增银,马文海,崔建平等．延长引流时间并间断夹闭引流管治疗脊柱术后脑脊液漏的疗效观察[J]．中国脊柱脊髓志,２０１０,２０(１２):９８５－９８７．[２] 高晓健,范国勋．延长引流时间并间断夹闭引流管治疗脊柱术后脑脊液漏的疗效观察[J]．中国医药指南,２０１２,１０(２３):５１０－５１１．[３] 程增银;马文海;崔建平．延长引流时间并间断夹闭引流管治疗脊柱术后脑脊液漏疗效观察[J]．中国脊柱脊髓杂志,２０１１,２０(１２):９８５．[４] 李宁,邓桂,梁届东等．延长引流时间并间断夹闭引流管治疗脊柱术后脑脊液漏的临床分析[J]．中国药物经济学,２０１２,(６):６２－６３．[５] 牛奔,王斌．延长引流时间并间断夹闭引流管治疗脊柱术后脑脊液漏临床分析[J]．中国中医药咨讯,２０１２,０４(４):１５２－１５３．[６] 刘廷宾．长时间引流并间断夹闭治疗脊柱术后脑脊液漏的疗效[J]．当代医学,２０１３,(１０):１０９．[７] 孟阳,沈彬,张琰等．腰椎后路减压融合术并发脑脊液漏的多因素分析[J]．中国脊柱脊髓杂志,２０１３,２３(４):３３０－３３４．[８] 马良,盛伟斌,邓强等．颈椎术后脑脊液漏治疗:不同引流方法比较[J]．中国组织工程研究,２０１３,(４８):８４１３－８４１８．[９] 张志平,郭昭庆,孙垂国等．退变性腰椎疾患后路减压术后脑脊液漏的相关因素分析及处理[J]．中国脊柱脊髓杂志,２０１４,２４(１０):９０６－９１１．
论文作者:刘宇兵
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/4
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