杜辉
黑龙江省监狱管理局中心医院 150080
【摘 要】目的：探讨围手术期高血压病人手术麻醉的失误与防范。方法：回顾总结高血压病人手术麻醉中的失误。结果：高血压病人手术前准备不充分#抗血压治疗不规范。结论：麻醉医师选择麻醉方法及麻醉药物时, 总的原则是要在能满足手术要求的前提下尽量选择对患者最为有利的麻醉方法和麻醉药物, 要求麻醉医师要从患者情况、手术要求、麻醉方面考虑慎重选择。
【关键词】高血压；手术麻醉；失误
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-303-01
围手术期高血压病人手术麻醉的危险性，主要在于麻醉诱导、气管插管刺激、手术操作等诱发血压剧升，产生脑血管意外、心肌梗死、充血性心力衰竭和肾衰等严重后果。但是, 在临床麻醉工作中经常有一些麻醉方法选择上的失误, 不但增加了患者的痛苦, 甚至危及患者生命。现举例总结分析如下。
1.麻醉失误临床资料
患者, 男性, 64 岁。因胃穿孔 24h 并感染性休克, 拟在硬膜外麻醉下行胃穿孔修补术。硬膜外穿刺置管成功后, 先用试验剂量 5mL, 平卧位时血压急剧下降, 心搏停止。病人主诉头晕、出冷汗、面色苍白、麻醉医师立即静注 15mg 麻黄素、快速输液、吸氧才得好转。第二例患者男性，65 岁，高血压病史15年，因前列腺肥大拟在硬膜外麻醉下行前列腺摘除术。入手术室后BP180/100mmHg。当即静注压宁定 30mg，BP 下降到 160/90mmHg。硬膜外穿刺置管顺利，先用试验量 2%利多卡因 5mL。注入追加量：2%利多卡因 ，0.5%布比卡因，10mL。10min后，麻醉血压下降、恶心、呕吐、心率减慢、经处理后方才好转。第三例患者男性，71 岁，麻醉前检诊ASAⅡ级，体质较好，高血压冠心病史 10 年。一直服药治疗。在腰-硬联合麻醉下行膀胱切开取石术，入室后测 BP150/95mmHg。HR 65-75bpm。 蛛网膜下腔注入 0.75%布比卡因2mL。平卧位后 10min，血压下降到 70/50mmHg，HR 90bpm，静注麻黄素10mg，BP上升到120/80mmHg。EKG显示HR110bpm。频发室性早搏6-7bpm，ST 下移。 立即吸氧，静注艾司洛尔50mgHR下降至75bpm。ST段回复正常，室早消失。处理后血压、心率平稳。
1.2高血压患者手术麻醉的失误的诊断标准
按 1999 年世界卫生组织和国际高血压学会的新定义 ：在未使用抗高血压 药物的情况下，成人血压140/90mmHg，与之相应的是：合并高血压的手术患者数量不断增加，高血压合并靶器官损害患者的数量也不断增加，导致麻醉危险性增加。一般手术中使用硬膜外麻醉，其适用于颈部以下的手术, 如颈部、胸壁、盆腔、会阴、脊柱及四肢手术。临术适应证很广, 对呼吸肌麻痹作用不明显, 麻醉效果确切, 对肝肾影响轻微, 且麻醉时间可根据手术需要延长, 方便手术后镇痛。但是一些高血压患者也应用硬膜外麻醉, 难免会造成麻醉失误。
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2.结果
2.1第一例患者
第一患者是感染性休克患者, 年龄较大, 血容量不足, 对血压波动的循环代偿功能很差。这类患者麻醉选择尽量选用对血流动力学影响小, 对循环抑制小, 又能满足手术要求的麻醉方法。也就是在选择麻醉方法时要避免加重休克为原则。由于硬膜外阻滞导致交感神经阻滞对血流动力学影响较大, 而且休克患者对麻醉的耐受力下降。此麻醉中患者颈部高位硬膜外阻滞, 因为颈丛膈神经阻滞,膈肌运动受抑制, 再加静脉辅助用药杜非 2mL, 更加重了呼吸抑制, 更加强呼吸监测, 必要时面罩加压给氧, 改善通气。本例外科医师首先发现血紫, 说明麻醉医师对呼吸的监测不仔细, 造成严重缺氧, 虽然抢救成功但教训深刻。
2.2第二例患者
第二例患者双侧巨大甲瘤患者, 术前对气道已有压迫, X 线提示胸骨后也有甲状腺结节, 高位硬膜外阻滞后, 阻滞膈神经和肋间神经。引起呼吸肌麻痹, 呼吸运动受限, 加上瘤体肿物失去支撑力, 重力压迫呼吸道后造成窒息, 急性缺氧, 呼吸心搏停止。如果选用气管插管全麻, 由于气管插管可保证呼吸道通畅, 不会发生呼吸道梗阻。此外还有几点麻醉处理不妥之处：颈部高位硬膜外所使用的局麻药浓度应偏低, 布比卡因用于颈部硬膜外阻滞浓度, 应控制在 0.25%～0.35%, 本例使用布比卡因 0.5%,显然浓度偏大目前复苏进展是选用大剂量 1-3mg、5mg 静脉或气管内( 用生理盐水 10mL 稀释) 注射, 以提高心肌应激性, 增加冠脉血供。
2.3．第三例患者
第三例患者的失误在于腰麻布比卡因用药量过大，0.75%*2=15mg造成血压剧降，舒张压仅50mmHg。引起冠脉供血不足而诱发频发室早。老年人下腹部手术下腹部手术使用腰-硬联合麻醉是可行的，可采用小剂量腰麻加硬膜外用药，充分发挥联合麻醉的优点，而不是把联合麻醉看成， 腰麻基础上的硬膜外阻滞或腰麻和硬膜外简单的相加。
3.结论
3.1高血压患者手术的危险性
高血压患者术中的主要危险是心律失常,心肌缺血。心肌梗死,心力衰竭,一过性或永久神经系统并发症,急症患者尤其如此。术前及术中控制血压及良好的麻醉处理,可明显降低手术麻醉的危险性。麻醉前应给予充分镇静药,宜选择一些对患者循环系统影响较小的麻醉方法及药物。硬膜外麻醉可降低血压,下腹及下肢手术可首选,局麻药中以不加升压药为宜。全麻诱导时不宜选用使血压上升的药物。
3.2手术麻醉失误的防范
麻醉者的技术水平与相应的设备条件及麻醉者是否具有熟练地处理高血压患者的临床经验是衡量麻醉和手术风险的关键，其次一味迁就外科医师的要求，在高血压病人术前抗高血压治疗不充分的条件下实施麻醉，也是对高血压病人及麻醉医师本人不负责任的态度，应加以防范。熟悉高血压患者适应力减退和抵抗力低下的三个特点，按高血压的病理生理改变，处理围手术期的有关问题。选择尽量保持病人清醒状态下的麻醉方法，对循环，呼吸功能影响小的麻醉方法，是高血压病人麻醉的选择原则。术前用药的选择，剂量，给药途径及输血输液的品种和输液的速度，急救药品，器材等都要事先计划。
参考文献：
[1]孙增勤，沈七襄，麻醉失误与防范[M]，第2版，北京$科技文献出版社，2005：329；
[2]吴凤鸣. 剖宫产术子宫切口撕裂伤 172 例临床分析[J] 中国医药导报，2007，4（24）：39-40。
论文作者:杜辉
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2期
论文发表时间:2016/4/12
标签：手术论文; 高血压论文; 患者论文; 血压论文; 硬膜外论文; 方法论文; 医师论文; 《系统医学》2016年第2期论文;