南宁市第一人民医院神经内科二区 广西南宁 530022
【摘 要】目的: 探讨初级卒中中心治疗急性脑梗死的临床研究效果。方法: 选择80例急性脑梗死病人随机分为观察组和对照组，每组各40例，由卒中单元、急诊科、放射科、神经外科和社区卫生服务中心等组成的初级卒中中心, 运用初级卒中中心为急性脑梗死病人提供高效率、高效果的治疗，采取住院期间观察、病人出院后门诊随访或上门随访的方式，观察发病至到达医院时间及入院治疗前的NIHSS评分和Barthel指数评分；病人获得溶栓治疗的比例；治疗14天的病死率、随访21天、3个月的病死率、NIHSS评分和Barthel指数评分。结果: 两组患者发病至到达医院时间两组间差异无统计学意义（P>0.05），两组病人获得溶栓治疗的比例差异有统计学意义（P﹤0.05）；两组入院治疗前NIHSS评分差异无统计学意义（P>0.05）；而治疗14天、随访21天、3个月时NIHSS评分两组间比较差异有统计学意义（P﹤0.05）；两组入院治疗前Barthel指数评分差异无统计学意义（P>0.05）；而治疗14天、随访21天、3个月时Barthel指数评分两组间差异有统计学意义（P﹤0.05）；两组患者治疗14天的病死率差异无统计学意义（P>0.05）；而两组随访21天、3个月的病死率差异有统计学意义（P﹤0.05）。结论: 初级卒中中心治疗急性脑梗死的临床研究效果显著，显著改善急性脑梗死患者神经功能，显著提高
【关键词】初级卒中中心；急性脑梗死；NIHSS评分；Barthel指数评分
【中图分类号】R277.7【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）15-026-02
急性脑梗死是一类具有高发病率、高致残率、高病死率的疾病。脑组织对卒中后导致的缺血极其敏感，在缺血 5～60min 内梗死灶中心已产生不可逆的坏死灶，单纯常规内科治疗对其疗效有限。卒中中心是一种新的卒中管理模式，是一个改善卒中医疗人员及装备等基础结构的方法，也是保证患者治疗质量的方法。初级卒中中心( Primary Stroke Center, PSC )的任务是稳定急性卒中患者病情、提供紧急救治[1]。本研究运用初级卒中中心治疗模式为急性脑梗死患者提供高效率、高效果的治疗, 减少入院后相关时间，为患者争取最为重要的溶栓治疗时间窗，提高急性脑梗死患者在时间窗治疗率，从而降低患者致残率和病死率，改善急性脑梗死患者的生存质量，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料: 选择2006年10月～2014年11月入院的80例急性脑梗死病人随机分为观察组和对照组，每组各40例。建立初级卒中中心后入院的病人为观察组40例；建立初级卒中中心前入院的病人为对照组40例。以上患者均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准，两组患者在性别、年龄、病程、神经功能缺损程度、合并疾病等方面差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。由卒中单元、急诊科、放射科、神经外科和社区卫生服务中心等组成的初级卒中中心，运用初级卒中中心治疗急性脑梗死，观察其疗效。
1.2入选标准
1.2.1观察组病例入选标准：(1)年龄≤80岁；(2)发病48小时内急性偏瘫，经CT或MRI确诊、Glasgow评分>8分的脑梗死患者；(3)观察组建立初级卒中中心后入院的病人。用基础药物治疗加综合性治疗；(4)为随机抽取建立初级卒中中心后入院的病人。
1.2.2对照组病例入选标准：(1)年龄≤80岁；(2)发病48小时内急性偏瘫，经CT或MRI确诊、Glasgow评分>8分的脑梗死患者；(3)只用基础药物治疗；(4)为随机抽取建立初级卒中中心前入院的病人。
1.2.3两组患者均排除的标准：(1)年龄>80岁；(2)发病>48小时内急性偏瘫；(3)经CT或MRI确诊Glasgow评分﹤8分的脑梗死患者。
1.3方法: 由卒中单元、急诊科、放射科、神经外科和社区卫生服务中心等组成的初级卒中中心，运用初级卒中中心为急性脑梗死病人提供高效率、高效果的治疗。对照组只用基础药物治疗。观察组用基础药物治疗加综合性治疗(包括急诊抢救、药物治疗、物理治疗、作业治疗、语言治疗、心理治疗、营养支持治疗以及健康教育等)。给予住院期间观察、病人出院后门诊随访或上门随访。
1.4观察指标: 观察发病至到达医院时间及入院治疗前的神经功能缺损评分（Nationalinstitute of health strokescale，NIHSS）评分和Barthel指数评分；病人获得溶栓治疗的比例；治疗14天的病死率、随访21天、3个月的病死率、NIHSS评分和Barthel指数评分。
（1）NIHSS评分是美国国立卫生研究院卒中量表，包括意识(意识水平，意识水平提问，意识水平指令)，凝视，视野，面瘫，上下肢运动，肢体共济失调，感觉，语言，构音障碍，忽视共11项，得分越高, 卒中程度越重。
（2）日常生活活动能力Barthel 指数评分包括进食、入厕、梳饰、洗澡、更衣、转移，行走、上下楼梯、小便控制，大便控制10项共100分。得分越高，日常生活活动能力越好。
1.5统计学方法: 所有资料采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料采用x2检验；计量资料以（ ）表示，两组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者发病至到达医院时间及病人获得溶栓治疗的比例，观察组患者发病至到达医院时间44.5±1.1，对照组患者发病至到达医院时间46.5±1.2, 两组间比较差异无统计学意义（t=0.973，P=0.357）；观察组病人获得溶栓治疗的比例10%（1:10），对照组病人获得溶栓治疗的比例2%（1:20），两组间比较差异有统计学意义（x2=5.764，P=0.000），见表1。
2.2两组患者入院治疗前、治疗14天、随访21天、3个月的NIHSS评分和Barthel指数评分比较。
（1）两组患者入院治疗前NIHSS评分观察组为11.25±3.87 ,对照组为11.90±4.65 （t＝0.227，P=0.224），差异无统计学意义。而治疗14天、随访21天、3个月时NIHSS评分分别为观察组6.52 ±4.35 , 5.78±3.95，4.98±4.16, 对照组为9.97±9.54 ，9.96±8.96，8.76±7.74（t＝2.562 ,2.472 ，2.2794，P=0.047, 0.046, 0.032 ）， 两组间比较差异有统计学意义，见表2。
（2）两组患者入院治疗前Barthel指数评分为观察组32.65±9.93，对照组32.25±9.76（t＝0.2319，P= 0.827），差异无统计学意义。而治疗14天、随访21天、3个月时观察组Barthel指数评分分别为58.78±12.95、59.76±13.75 、67.15±11.03，对照组Barthel指数评分分别为44.65±12.85、 47.35±11.25、52.14 ±10.64（t=4.903，5.137，6.183，P=0.000，0.000, 0.000 ），两组间比较差异有统计学意义，见表2。
3讨论
卒中中心的主要目标是提高治疗水平和卒中治疗标准化。初级卒中中心是以为大多数卒中患者提供基本的、标准化的诊疗服务为宗旨的医疗中心，应具备必要的卒中专业人员、基本设施设备、专业技术和卒中救治流程[2～4]。
急性脑梗死亦称急性缺血性脑卒中，是血管狭窄或血栓使脑血流减少或中断，触发炎性反应、兴奋性毒性、氧化应激，最终导致神经功能缺损的病变[5]，在缺血5～60min内梗死灶中心已产生不可逆的坏死灶，但其周围的“脑缺血半影区”虽然受到影响，但只要在 3～6h 内恢复血供，有可能使其功能完全恢复。溶栓治疗是目前最重要的恢复血流的措施，包括静脉溶栓，动脉溶栓，动静脉联合溶栓及机械再通等，早期溶栓治疗是使血管再通的有效治疗方法。但是，许多医院不能有效的组织快速识别和治疗卒中患者，造成卒中延误治疗主要原因：发病时患者及家属未能意识到卒中，发病后未能及时通知医护人员进行救治。
本研究观察组患者发病至到达医院时间与对照组患者发病至到达医院时间比较差异无统计学意义（t=0.973，P=0.357）；观察组病人获得溶栓治疗的比例10%（1:10），对照组病人获得溶栓治疗的比例2%（1:20），两组间比较差异有统计学意义（x2=5.764，P=0.000）。影响治疗的时间为院内延误，即到达医院后至开始治疗的时间的延误，国外该间隔约为 1h。患者到达急诊室开始经历 4 个“ d ”，即 door （到达急诊室）、data（病史采集、体检、心电图、快速血液标记物，尤其是急诊室的诊断速度）、decision（决定治疗方法）、drugs（溶栓药物、其他药物）；产生该延误最重要的因素是卒中患者缺乏初始评估的优先权。成立卒中中心后，疑似卒中患者能够优先诊治，有效减少延误。卒中中心还能承担“卒中绿色通道”或与之配合，使得卒中患者能在最短时间内被识别，接受再灌流治疗。而加强首诊医生-急救医疗服务体系（EMSS-医院影像科-神经科等绿色通道的建设是关键[6]。
NIHSS评分是衡量脑卒中严重程度的指标，评分越高，预后就越差。治疗后，NIHSS 评分的变化是判断疗效的一个重要指标，评分降低，反映了血管再通后缺血半暗带区域的神经功能有恢复。刘顶成等[7]报道院前急救与急诊介入一体化治疗急性脑梗死溶栓治疗时间3h、6h、12h病死率分别为0、4.76%、20%。林雪云，王齐兰[8]报道重组组织型纤溶酶原激活物早期静脉溶栓治疗急性脑梗死不同溶栓时间的病死率，溶栓开始时间分别为6h、7-9h、10-12h，病死率分别为2.3%、8.3%、17.8%。本研究观察组治疗14天、随访21天、3个月的病死率分别为0.0%、2.5%、7.5%，死亡原因是合并急性心衰死亡2例，合并肺部感染致急性呼吸衰竭死亡2例。
急性脑梗死治疗早期通过系统的、科学的运动康复训练，可促进病灶周围的神经通路重建并形成新的突触，发挥中枢神经系统的代偿作用，从而重塑大脑皮层功能，从而促进相应功能如肢体等功能的恢复与重建[9]。近年来，各国的脑梗死诊疗指南均推荐早期康复治疗[10]。本研究通过由卒中单元、急诊科、放射科、神经外科、心理咨询科和社区卫生服务中心等组成的初级卒中中心。运用初级卒中中心治疗模式为急性脑梗死病人提供高效率、高效果的治疗, 实行多学科协作治疗,制定量化标准操作体系打造了规范的卒中中心,对于改善急性脑梗死患者的生存质量具有显著作用；两组入院治疗前Barthel指数评分差异无统计学意义（P>0.05）；而治疗14天、随访21天、3个月时Barthel指数评分两组间差异有统计学意义（P﹤0.05）。
随着医疗水平的不断发展与进步,临床治疗除了挽救患者生命、控制病情等基本救治原则外,还关注如何促进患者各项功能的恢复以提高患者的生存质量。本研究病例样本小，所得观察数据结果仅限于本研究范围，我们认为今后的临床救治工作应在循证原则的指导下进一步完善卒中中心,扩大到多中心、大样本的研究，使其更好地服务于脑卒中患者。
参考文献
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论文作者:李先锋,赖桂凤,黄文越,苏宇
论文发表刊物:《系统医学》2016年15期
论文发表时间:2016/12/12
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