沈海燕 樊莉琳 邱峰龙
(江苏省淮安市妇幼保健院 223002)
【摘要】 目的：观察应用合成网片在女性盆底重建手术中使用的临床效果。方法：选择2009年1月～2012年12月在我院应用合成网片治疗的女性盆底障碍性疾病患者55例。其中行全盆底重建术(prolift TM) 22例，前盆底重建术(prolift A) 18例，前盆底重建术+会阴修补术12例，尿道无张力吊带术（Tension-free Vaginal Tape obturator technique，TVT-O）15例；保留子宫9例，阴式子宫切除26例，宫颈截除5例。采用POP-Q分期评分、SUI分度和随访结果作为合成网片在FDFP患者中临床疗效评价指标。结果：55例患者手术过程顺利，平均手术时间(91.24±42.46) min，网片放置时间(15.92±5.45) min，术中出血(110.1±49.33) ml，术后最高体温36.2℃～38.1℃ ，尿管放置时间4～6天，平均住院(7.04±1.93)天。1例出现术后切口处红肿，2例患者术后15个月、18个月发生网片侵蚀，1例发生网片感染；15例患者术后3个月恢复性生活，2例因网片侵蚀伴性交有异物感并有性交疼痛。结论：应用合成网片在治疗女性盆底障碍性疾病中，操作简单、过程安全、出血量较少、效果显著，但伴有一定的并发症，在治疗该病时应做好术前沟通、术中常规和术后定期随访，以减少手术并发症。
【关键词】 合成网片；盆底功能障碍性疾病；盆底重建；TVT-O
【中图分类号】R77 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）25-0190-03
女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction，FPFD）又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛，是由于盆底支持结构出现缺陷或损伤而造成的解剖结构异常，引起盆底组织功能障碍的一种疾病，症状包括盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapsed，POP)、压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、粪失禁、性功能障碍、慢性盆腔疼痛等[1]。近年来，国内外相继开展应用网片的各种盆腔重建手术，网片的使用可以使周围组织获得紧固或替代缺陷或损坏的组织，并能保持解剖得正常位置和筋膜的弹性，该手术安全可靠，解剖恢复率高。但是在盆腔重建临床应用中，引入网片所造成的网片侵蚀、新发下尿路症状、性交困难及性交痛等并发症不容忽视[2-3]。本文对55例因FPFD施行盆底重建手术患者的随访资料进行了回顾性分析。
1.资料与方法
1.1 临床资料 我院妇产科于2009年1月～2012年12月对55例盆底功能障碍性疾病患者实施手术修复治疗。患者具体情况如下：年龄30～80岁，平均（59±7.43）岁；脱垂时间1～5年，平均（3.2±1.6）年；已绝经41例，其中4例行全子宫切除术。合并冠心病2例、高血压13例、糖尿病4例、甲亢2例、慢性胆囊炎1例、子宫肌瘤4例，慢性咳嗽病史1例，便秘史2例。3例阴道前后壁修补术后复发，2例子宫切除术后顶端脱垂，未见子宫切除术后尿失禁病例。所有患者均未接受过激素治疗。
1.2治疗情况
1.2.1 诊断标准 依照BUMP提出的盆腔器官脱垂定量分度法( pelvic organ prolapse quanti-
tveexamination，POP-Q)评POP-QⅢ期以上盆腔脱垂；SUI分度在轻度以上。排除标准：心肺肝肾疾病患者；因特殊原因无法接受定期回访患者等。同时，结合压力试验、指压试验、膀胱抬举试验及尿动力学检查对患者脱垂及膨出程度进行评估。
1.2.2 评价指标 术中记录55例患者的手术时间、出血量、住院时间、尿管留置时间、术后并发症、治愈率等指标；术后记录55例患者的定期检查和随访结果。
1.2.3 应用材料 prolift A网片、TVT-O套盒、ProliftTM盆底修复系统（美国强生公司）。
1.2.4 麻醉方法 全身麻醉5例，椎管内麻醉50例。
1.2.5 手术方法 盆底修复网片共有3种合成网片，按照使用说明书行手术。TVT-O在POP盆底重建术完成后进行。相关手术方法见【参考文献】[4-6]。所有行阴式子宫切除患者，术毕均行改良McCall`s后陷窝成形术+骶韧带悬吊术。术后常规使用抗生素预防感染。
1.2.6 术后观察及处理 术后根据患者的出血量及其他不适状况，用含碘伏纱条在患者阴道内止血，手术２４小时后取出。留置导尿管4天左右，并实时指导患者正确排尿。患者拔管后经B超检测，观测膀胱残存尿量。
1.2.7 术后随访 术后1个月进行初次门诊复查，术后3个月、6个月再次复查，以后每年随访一次，有症状者及时随访。询问患者术后康复情况、排尿排便有无不适、是否存在并发症、阴道分泌物情况、性生活情况等，同时行妇科检查是否网片有侵蚀、感染等情况，再以POP-Q和SUI分度为指标进行评分：无穹窿脱垂及Ⅰ度穹窿脱垂为有效，Ⅱ度及以上的穹窿脱垂为客观复发或失败；SUI分度轻度以下为有效，轻度以上为客观失败[7-8]。
2. 结果
2.1 术后近期观察结果 55例手术均成功完成，平均手术时间(91.24±42.46) min，网片放置时间(15.92±5.45) min，术中出血(110.1±49.33) ml，术后最高体温36.2℃～38.1℃ ，尿管放置时间4～6天，平均住院(7.04 ± 1.93) 天，拔除尿管后无明显排尿困难者。55例患者中：8例子宫脱垂Ⅱ度，18例Ⅲ度，8例Ⅳ度；1例子宫切除后穹隆脱垂Ⅲ度；3例Ⅱ度；22例阴道前壁脱垂Ⅲ度；16例阴道后壁脱垂Ⅱ度，12例Ⅲ度；6例陈旧性会阴裂伤Ⅱ度；15例SUI；3例POP伴SUI；1例术后阴道前壁切口血肿，阴道呈鲜红色出血状，行消毒灭菌处理；2例术后15、18个月发生阴道前壁网片侵蚀，1例出现网片感染，行复查和消炎处理；2例B超结果显示膀胱残余尿＞100ml，再次保留导尿管并进行盆底理疗，拔管后复查残余尿正常。
2.2 术后远期观察结果 55例患者术后1、3、6月接受随访，以后每年随访一次，平均每例随访2～6次。其中行TVT-O手术的15例患者症状全部改善，无一复发；行盆底重建手术的40例中，对5例合并隐性压力性尿失禁患者术后指导其进行盆底训练，术后3月予盆底电刺激治疗1～3个疗程；对4例逼尿肌不稳定和3例逼尿肌乏力患者，术后分别给予M受体阻滞剂和α-受体阻滞剂，同时予盆底训练及盆底电刺激治疗，症状均明显改善。所有患者的POP-Q分期评分结果显示，C点均在-4～-9点处。有2例患者术后15、18个月随访检查发现阴道前壁网片侵蚀，直径2.1-2.5cm，行雌激素软膏局部治疗+局部网片修剪术，现仍在随访中。15例患者术后3个月恢复性生活，除2例因网片侵蚀有异物感外，余无明显不适。
3. 讨论
随着各国人口结构比例的失调和老龄化的加剧，FPFD作为影响中老年妇女健康和生活质量的疾病之一，在全球范围内日益受到重视。有学者调查发现，POP和SUI作为FPFD主要症状的平均发病率为19.7%和28.7%[9]。通常人们认为盆底功能障碍性疾病发生的病因是女性妊娠、阴道分娩、绝经和营养物质摄取量不足导致盆底组织的薄弱或退化[10-11]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但是，类似肥胖、干重活等长期增加腹压的状态也可加重或加快疾病的发生。此外，破坏盆底组织的手术或外界因素也是FPFD产生的原因。
对于年轻、POP-Q 分期Ⅰ～Ⅱ度的患者以及各种轻中度的SUI可通过盆底肌肉锻炼、膀胱训练、药物治疗和电刺激来治疗。但对于重度FPFD患者，手术往往是唯一有效的治疗方法。传统的盆底重建手术主要包括阴式全子宫切除术和阴道前后壁修补术，这两种技术虽然能够缓解或解决盆底功能障碍性疾病，但复发率较高。薛秀平等[12]人对30例患者行传统的阴式子宫切除术和阴道前后壁修补术，复发率为23.3%。Olsen 等[13]人的研究表明，美国妇女若以80岁预计寿命计算一生中行尿失禁或盆腔器官脱垂手术的几率为11.1%， 且4年后的复发率为29.2%。
利用合成网片治疗FPFD患者也是一种实用的手术治疗方法。临床常用的网片是 Prolene和 Prolift 网片，该网片由聚丙烯材料人工合成，直径大于75μm，属于大孔径网片，人工合成的该网片具有良好的相容性、稳定的化学物理惰性、较高的安全性、舒适的柔软性和不易被患者机体排斥等特性可替代患者薄弱受损的盆底筋膜组织。利用合成网片治疗FPFD，操作方便简单，花费时间短，可明显降低术后复发率。然而，合成网片治疗技术的相关并发症是感染和网片侵蚀。Falagas等[14]人发现网片的感染率为0～8%, 侵蚀率为0～33%。樊莉琳等[15]人的研究表明，在术后3个月的随访中，5个人中有4个人无异常，1个人发生网片侵蚀。国外最新报道110例患者应用Prolift系统进行手术，其中1例膀胱损伤和2例膀胱直肠间血肿，3个月后网片的侵蚀率和复发率为4.7%。本院对55例患者利用合成网片进行FDFP治疗，3个月后的随访结果显示2例患者发生网片侵蚀，侵蚀率3.64%；1例患者发生网片感染，感染率1.82%。针对以上网片所引起的并发症，笔者认为可通过术前抗生素处理和进行严格地无菌操作减少风险。对于SUI患者，本院手术采用TVT-O进行盆底重建，引导合成网片在正确的患者组织间隙中穿过，结果15例TVT-O术者在术后随访中无复发病例。
此外，血肿、疼痛及性生活困难等症状是合成网片在盆底重建中的其他并发症。微生物可定植在补片表面并可导致感染，若机体的正常炎症反应未清除完微生物，就可导致血肿或疼痛感染。Iglesia等[16]人的研究表明植入网片早期，大量急性炎性细胞浸润网片周围组织，导致其周围积液形成血清肿，并伴有疼痛感。另外，对手术过程和解剖结构不熟、损伤大血管也会引起血肿或疼痛。因此要求术者必须熟悉解剖结构及操作要点。本文55例患者中发生1 例阴道前壁切口血肿，可能与术中止血时间较短有关。术后性生活困难主要与术后阴道黏膜挛缩、僵硬有关。本文共有15例患者术后恢复性生活，仅2例因网片侵蚀有明显不适感。
综上所述，应用合成网片治疗盆底功能障碍性疾病，手术不进腹腔，减少了对肠道的影响；手术时间短、出血量少、安全性高、近期疗效显著。但仍存在网片侵蚀、有异物感、疼痛、性生活不适等并发症。因网片侵蚀时有发生，因此在使用合成网片时仍需谨慎，术前应与患者充分沟通手术相关风险与益处，患者知情同意后方可手术使用。此外，鉴于该术式处于发展阶段，其远期疗效和效果还有待更多样本积累的验证。
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论文作者:沈海燕,樊莉琳,邱峰龙
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第25期供稿
论文发表时间:2015/10/27
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