【摘 要】目的：回顾肺癌肺切除和淋巴结清扫术后并发乳糜胸的病例，分析其治疗对策。方法：2015年8 月至2016年3月，共342例肺癌患者行肺切除术，并行系统的淋巴结清扫。其中32例术后并发乳糜胸，均予保守治疗（包括闭式引流、胸腔内注药、全胃肠外营养或低脂饮食）。结果：32例患者经治疗及护理后，１例患者保守治疗效果不满意行胸导管结扎术，31例保守治疗有效，均痊愈出院。结论：乳糜胸的发生与肺癌TNM分期和手术部位有一定的关系，发生乳糜胸后采取及时正确的治疗也可以取得良好的效果。
【关键词】肺癌；乳糜胸；全胸腔镜
Observation and nursing care of 32 cases of chylothorax full thoracoscopic lung resection after
Abstract：Objective：To review the cases of chylothorax after lung resection and lymph node dissection，analysis the treatment strategy. Methods：from August 2015 to March 2016，a total of 342 patients with lung cancer underwent pneumonectomy and a systematic dissection of the lymph nodes. Of which 32 cases of postoperative chylothorax，were treated with conservative treatment（including closed drainage and intrapleural injection，total parenteral nutrition or low fat diet）. Results：after 32 cases of patients with treatment and nursing，the conservative treatment of the results of the treatment of the patients were not satisfied with the ligation of thoracic duct，and the conservative treatment was effective in all of the 31 cases，all of them were cured and discharged from hospital.Conclusion：the incidence of chylothorax and TNM staging of lung cancer have relationship with surgical site，can achieve good effect to take timely and correct treatment of chylothorax after.
Key words：lung cancer；chylothorax；vats
【中图分类号】R521.7【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2017）02-081-01
电视胸腔镜下肺癌根治术后乳糜胸尽管比较少见，但被认为是胸外科手术的一个潜在并发症，发生率及发生程度常与淋巴结清扫数量及范围呈正相关。因此，由于当今外科手术指征的扩大和手术难度的增加，并加强了对肿大淋巴结的清扫，肺癌术后乳糜胸的发生率有逐年增加的趋势。本文回顾性分析了我院从2015年8月至 2016年3 月共342例行肺切除术，至少是肺叶切除术及淋巴结清扫术的肺癌患者。术后并发乳糜胸者共 32例，将其临床特点报告如下。
1.资料和方法
1.1临床资料
本组32例患者，男1７例，女15例；年龄２５～６８岁，平均年龄55岁，；术后病理报告腺癌1６例、鳞状细胞癌1４例、转移癌2例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆左侧8例，右侧9例，3例行右肺上叶切除术，5例行右肺下叶或右中下肺叶切除术，4例行左肺上叶切除术，2例行左肺下叶切除术，1例行左全肺切除术。
1.2临床症状
乳糜胸发生于术后第３～４天，胸腔引流管引流非血性液体＞５００ｍｌ／ｄ，呈淡黄色或乳白色，持续时间约１～３ 周，其中１例患者引流液 ＞１０００ｍｌ／ｄ持续 １ 周，行胸导管结扎术。术后2～3天发生的乳糜胸的病例引流量较多，而较晚发现的乳糜胸多由于胸引流颜色改变而被注意到。多数患者出现心率加快多在 100次 /分以上，1例发生房颤。胸液细胞学检查发现大量淋巴细胞、脂肪颗粒、每毫升超过 110 mg 甘油三脂或胸管引流液苏丹Ⅲ染色可见猩红样脂肪颗粒即可明确诊断。
1.3护理方法
禁食作为乳糜胸患者饮食控制的重要方法，可直接阻断肠道吸收乳糜颗粒的来源，间接减少肠道对乳糜颗粒的吸收，从而达到减少乳糜液生成量，促进破裂口愈合的目的。一旦确诊为乳糜胸后，立即嘱患者进食低脂肪、高碳水化合物、高蛋白饮食，保持胸管通畅，胸管已拔除者重新放置胸腔引流管，并记录引流量。一方面因患者大量乳糜液丢失，机体丢失大量脂肪、电解质和淋巴细胞，导致身体免疫力低下，易感染；另一方面乳糜液中含有大量的血浆、脂肪、淋巴细胞等是细菌良好的培养基，所以保持胸腔引流管的通畅，防止逆行性感染显得尤为重要。对于胸引量超过，800ｍｌ／日的患者，严格禁食，并给予全胃肠外营养支持。为保证患者足够的营养与能量，给予 ＴＰＮ 或静脉输注血浆、全血、白蛋白等，同时 ＴＰＮ 还可以减少胃肠道消化液的分泌，减少乳糜液的产生，促进患者早日康复。由于输入的液体渗透压较高，对血管刺激性大，故选用中心静脉输液以防止液体外渗引起局部组织坏死，防止静脉炎的发生。生长抑素通过对消化、吸收过程的抑制，使乳糜和淋巴液吸收减少，从而使流经胸导管的乳糜液明显减少，并降低胸导管内压力，为胸导管损伤的闭合提供了条件。使用生长抑素治疗乳糜胸是保守治疗中相对新的理念，对中等引流量乳糜胸比较有效大多数学者认为保守治疗观察期限以7～10d为宜。若治疗10 d以后，胸水量仍较多，症状明显的，则应及时考虑手术。
2.结果
32例患者经治疗及护理后，１例患者保守治疗效果不满意行胸导管结扎术，31例保守治疗有效，均痊愈出院。无再手术及死亡病例。
3.讨论
随着手术切除范围的扩大，尤其是淋巴结清扫范围的扩大，强调肿块的整块切除，使得肺癌术后的乳糜胸发生率明显上升。复习国内外的资料我们可以看到，肺癌术后并发乳糜胸主要有以下原因：胸导管解剖变异较多，肿瘤较大，纵隔淋巴结肿大。我们认为肺癌术后的乳糜胸宜行保守治疗。胸导管的解剖变异很多（有双干型、分叉型、右位型等），正是由于这些变异和分支的存在，才使得其容易手术中误伤。除了头、颈、胸的右半部分，右上肢及两肺的淋巴液注入右胸导管以外，全身其它的淋巴液均注入胸导管中。值得提出的是各淋巴管之间，胸导管和奇静脉，肋间静脉和腰静脉之间都存在着广泛的淋巴静脉吻合支。
乳糜液引流量>3L则有大量的液体，电解质，脂肪，蛋白质和淋巴细胞丢失，从而导致严重的营养不良和免疫缺陷。 故引流期间应监测患者乳糜液渗出量、体重、血浆白蛋白、总蛋白、淋巴细胞总数和电解质水平，根据需要即时补充丢失的营养。无脂肪高蛋白高热量饮食可降低乳糜液流量，由于乳糜液的产生和饮食有着极为密切的关系，餐后可高达 100 ml/h 以上，而无脂肪高蛋白高热量饮食可降低乳糜液流量，特别是禁食时乳糜液在胸导管中的流量仅为 14 ml/h，因此如术后严格禁食，每日的乳糜产生的量不应超过 500 ml，基本不会影响患侧肺的复张情况。
综上所述，肺癌术后的乳糜胸正在成为术后的一个常见并发症，对于它的处理尤为重要。作为临床医务工作者对肺癌患者进行早诊断、早治疗，手术操作细致轻柔，清扫淋巴结时小心谨慎，可以减少乳糜胸的发生。一旦发生乳糜胸及时给予饮食控制及饮食治疗，同时重视营养支持、生长抑素的使用、胸腔闭式引流护理、用药护理以及呼吸道的管理，促进患者康复。
参考文献：
[1]丁凤，张琳，罗江敏. 1例肺癌术后乳糜胸患者的观察和护理[J]. 世界最新医学信息文摘，2015，68：239-240.
[2]郑成义，王朝阳，张伟，陆军. 18例肺癌术后乳糜胸的临床分析[J]. 世界最新医学信息文摘，2015，63：150-151.
[3]周美宏，吕宏伟，王浩然，梁光辉. 肺癌术后乳糜胸防治策略[J]. 河南大学学报（医学版），2016，03：212-214.
论文作者:商春玲
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第2期
论文发表时间:2017/7/11
标签：乳糜论文; 术后论文; 肺癌论文; 患者论文; 导管论文; 淋巴结论文; 胸腔论文; 《世界复合医学》2017年第2期论文;