1广州市妇女儿童医疗中心 510120
2中山大学附属第三医院 510630
一．摘要
目的 为1例神经源性膀胱小儿解除残余尿制定护理方案。方法 按PICO原则，针对患儿及家属临床表现提出问题，计算机检索PubMed(2010-2017)、万方医学库（2010-2017），搜集有关解除小儿残余尿过多，保护肾功能的临床指南、系统评价和随机对照试验。结果 当前证据表明：间歇性清洁导尿是解除小儿长期膀胱残余尿的最佳方法。且间歇性清洁导尿可能是长期的甚至终身的。由于小儿膀胱容量小，膀胱增长快，随着小儿的成长，在不同的阶段应制定不同的导尿计划。参照文献并根据患者的具体情况，从第一次制定计划到第二次调整制定如下间导计划：结合语言、文字、形象、微信并指导家属实际操作；选用6号单腔硅胶尿管；导尿频率：4-6次/每天，导尿前先自主排尿；制定饮水计划:饮水包括所有的流质，睡前2小时不要饮水（睡前奶除外）。其实施2周后，该患儿未出现泌尿系感染，未出现尿道损伤，且导尿频率没有影响到患儿睡眠时间。结论 间歇性清洁导尿应根据儿童的年龄特性制定特定的间导计划，需进行长期的随访。
二．关键词
间歇性清洁导尿；小儿；循证护理
三．前言
文献[1]表明如果不干预的话30%-40%的神经源性患儿出现肾功能损害，14%的5岁前面临死亡，而且现行的多数尿路功能重建手术疗效不确切，具有破坏性和不可逆行的缺点。当无法排空膀胱，且有输尿管膀胱返流的小儿容易造成肾功能损害，进而影响患儿生命安全。对于儿童身体发育未完善、手术方式疗效不确切、手术后果不可逆，可采用间歇性清洁导尿对膀胱进行长期管理。清洁间歇自我导尿是管理慢性尿潴留的黄金标准，帮助患者改善他们的生活质量，减少上尿路的感染。随着患儿年龄的增长，各个机能的改变，间歇性清洁导尿的具体计划并不适用于各个年龄段，随着病情变化时，应及时调整治疗方案。这对于改善患儿的生活质量至关重要。
四．病例汇报
（一） 病例
患儿，女，1岁8月，体重10Kg。因反复出现发热，排脓尿，排尿困难一年多入院，彩超示双肾形态失常2.双输尿管上段显示不清3.膀胱壁增厚，小房小梁形成。C T U示双肾、输尿管明显扩张，积水；慢性膀胱炎，膀胱多发憩室。膀胱造影示双输尿管反流明显。膀胱镜示膀胱颈开口可见瓣膜样结构，膀胱出口梗阻，尿道内口狭窄。实验室检查尿白细胞、尿培养、亚硝酸盐均为阴性，血白细胞也正常，BUN:2.68mmol/L，CR:26.0umol/LGFR: L38.5ml/min， R46.7ml/min。诊断为1.先天性后尿道瓣2.肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水3.输尿管扩张4.神经源性膀胱。予行“尿道膀胱镜检+后尿道瓣膜切开”。待拔除尿管后患儿两次用便携式膀胱扫描仪测得残余尿为50ml和70ml。
（二）提出临床问题
对于目前患儿的膀胱难以排空问题选取最优的解决方式即间歇性清洁导尿。但患儿年龄尚小，操作不配合，家属知识缺乏等问题，按照循证护理PICO原则，提出如下问题：1.如何提高患儿家属自护知识及技能？2.如何保证间导的有效性？
五．文献回顾
1概念
间歇性清洁导尿（CIC）是指在清洁条件下可以由非医护人员（患者或家属）定时将尿管经尿道置入膀胱，使膀胱能够有规律的排空尿液，从而无需留置尿管的导尿方法[3]。
2保守治疗方式
对于膀胱长期无法排空，或者是慢性尿储留的患者，目前给予的保守治疗方式有留置导尿，膀胱造瘘或指导家属腹压排尿，叩击排尿等，且手法叩击应该排除有输尿管返流。但这些方法效果均不是很理想，不能作为长期的膀胱管理的首选。
3 间歇性导尿的现状分析
目前还没有令人信服的证据表明，尿路感染的发生率与无菌还是清洁导尿有关。尽管在1972年已经提出间歇性清洁导尿，但仍有部分国内及国外的医护人员不能接受这理念。输尿管返流容易引起感染从而导致肾功能损坏。膀胱高压将导致膀胱壁缺血及泌尿系感染，进而引起膀胱纤维化，膀胱顺应性降低。大量文献证明间歇性清洁导尿能使患者更好的控制自己的膀胱排空，避免留置导尿管随之而来的不便[2]。
尚处于生长发育的患儿，即使确诊为神经源性膀胱，骶神经调节器植入后也不能很好的适应身体结构的变化。另有学者研究指出按现行技术，即使行了手术，间导还是保护上尿路，保存肾功能的金标准[3]。治疗的主要目的是预防尿路恶化和在适当的年龄实现持续的清洁间歇性导尿。间歇性清洁导尿为患者在未行手术或其他治疗前做了准备，提供了时间。术前应进行系统的评价，慎重选择手术方式，以免造成不可逆的后果。在进行治疗前，间歇性清洁导尿无可厚非的起到重要的作用。应终身随访，病情变化时，应及时调整治疗方案。
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4 儿童间歇性导尿的运用
功能失调性排尿，不管是小孩还是成人都可用间歇性清洁导尿。只要有间导适应症，可用于任何年龄[4]，特别适用于需要长期在家导尿的患儿；且间歇性清洁导尿可改善上尿路症状和尿动力学参数，与性别无关。
4.1 健康教育的重要性
应根据患者及家属面临的困难障碍制定更详细的健康教育方案，以便他们进行讨论与选择。健康教育对患者及家属克服间歇性导尿的恐惧心理有着极大的作用。在教导家属及患者掌握间导技术时，应强调教学的重要性，特别要重视教导正确的插管技术。可利用模型等形象让家属及患者有更直观的认识。
4.2 尿管的选择
尿管尽可能选择小号，以避免损害娇嫩的尿道粘膜。 插管时若患儿哭闹厉害，应稍停歇待其稍安静再行插管，以免因外括约肌阻力大，用力过猛造成尿道损伤。
4.3 饮水计划
儿童很难完成严格的饮水计划，应根据排尿日记逐步掌握其规律。小儿膀胱容量小，膀胱增长快，随着小儿的成长，在不同的阶段应制定不同的饮水计划。
六．制定与实施的护理措施
（一）制定计划
1.健康教育
我们与病人家属详谈相关间导的知识，给家属书面文字的提醒，利用图片指导家属，再实际操作示范，示范后下次需导尿前让家属操作由我们护长予考核，考核通过方可。最后我们为家属提供了微信交流平台。
2.尿管的选择
该病人刚开始由于科室材料限制，我们选择了6号双腔尿管，由于小朋友哭闹剧烈，可能是由于双腔尿管的球囊部稍粗引起的不适。于是再联系另两厂家给予试用。最后家属选择了天平华昌6号单腔硅胶尿管。另外尽量配齐物品，家属的依从性能更好。
3.导尿频率
每天4-6次
4.饮水计划
饮水上，我们提醒家属可比正常小儿多喝点，根据患儿尿量，颜色等进行微调。最后进行排尿日记的登记。
患者一周后返院复查的排尿日记统计，数据分析患儿的尿量明显过多，如果按她的年龄计算的话应该在500左右，而该患儿最多的那天达到了四五倍。每日最大的一次导尿量也明显比正常患儿膀胱体积大。导尿次数为6次，但出现了0点，三点的导尿情况，时间点已影响孩子的休息。根据这些反馈的情况，我们进行了如下调整：
（二）调整计划
1.饮水计划
饮水包括所有的流质，睡前2小时尽量不要饮水，睡前奶除外，因该患儿有喝睡前奶的习惯，暂时无法更正，其余时间摄入均匀，共约1000ml。由于该计划制定在夏天，最后应该约为六百到七百的尿。
2.导尿时间点
设置8:00，11:00，14:00 ，17:00，21:00五个时间点，允许稍许浮动。
七．效果评价与总结
经过制定计划到调整计划后，患儿每天尿量均控制在700ml左右，每日最大导尿量也相应的下降。导尿次数每天5次，复查了尿常规白细胞、亚硝酸盐、潜血均为阴性。表示患儿没有泌尿系感染，也没有因尿管的重复置管导致尿道损伤。
间歇性清洁导尿对于长期管理膀胱有重要作用，对于小儿患者需根据患儿年龄段的特性制定特定的间导计划，有助于患儿家属更好的掌握间导自护知识及技能，同时更好的保护患儿的上尿路功能及预防泌尿系感染。护士在整个间导计划的制定与实施过程自主性很重要。儿童的间歇性清洁导尿相对成人较难，需要更多的耐心、细心及爱心。
参考文献
[1] Le Breton F，Guinet A，Verollet D，et al. Therapeutic education and intermittent self-catheterization: Recommendations for an educational program and a literature review[J]. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine， 2012， 55(3): 201-212.
[2] Seth J H，Haslam C，Panicker J N. Ensuring patient adherence to clean intermittent self-catheterization[J]. Patient Prefer Adherence， 2014， 8: 191-198.
[3] 宋林燕. 14例儿童神经源性膀胱行乙状结肠膀胱扩大术的围术期护理[J]. 中华现代护理杂志， 2014， 20(34): 4367-4369.
[4] Sinha S. Dysfunctional voiding: A review of the terminology, presentation, evaluation and management in children and adults[J]. Indian J Urol， 2011， 27(4): 437-447.
论文作者:肖守钦 栗霞
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月上第15期
论文发表时间:2017/11/6
标签：膀胱论文; 间歇性论文; 患儿论文; 家属论文; 清洁论文; 计划论文; 输尿管论文; 《医师在线》2017年8月上第15期论文;