怀化市第一人民医院 湖南怀化 418000
摘要：目的 通过肛管直肠测压评估加味止痛如神汤对功能性肛门直肠痛疗效。 方法 将30例功能性肛门直肠痛患者以加味止痛如神汤保留灌肠，通过观察治疗前及保留灌肠1个月后视觉评分、肛肠动力学改变来评价气效果。 结果 通过治疗后VAS评分及直肠静息压显著下降，直肠肛门反射阈值容积显著上升（P＜0.01），通过灌肠前后的肛管最大收缩压（P＞0.05）。结论 加味止痛如神汤保留灌肠是一种疗效满意且安全的治疗方法。
关键词：加味止痛如神汤；功能性肛门直肠痛；保留灌肠；肛管直肠测压
功能性肛门直肠痛（functional anorectal pain，FAP）是一类以直肠肛门坠胀或刺痛，时作时止，夜间无寐，紧则拘及少腹、前阴及骶部，需排除器质性疾病的症候群。该病患病以女性多见，目前发病机制尚不清楚，可能与肛肠、妇科及泌尿、神经内分泌系统疾病密切相关，属神经官能症。本文将怀化市第一人民医院2015年6月～2017年10月门诊治疗的30例患者，在辨证论治的基础上进行加味止痛如神汤保留灌肠治疗30天，并对治疗前后临床疗效进行比较研究。
1.临床资料
1.1 诊断标准
所有FAP患者均符合罗马Ⅲ诊断标准[1]，治疗前均进行液态肛管直肠测压及纤维乙状结肠镜检查除外肠炎、严重的痔、瘘、裂、肛窦炎、直肠肿瘤、尾痛症及前列腺炎等。其中慢性肛门痛12例，肛提肌综合征9例，非特异性肛门直肠痛7例，痉挛性肛门直肠痛2例。
1.2 一般资料
其中男8例，女22例，年龄平均41.05±11.97岁；平均病程37.04±10.54月；合并有功能性排便障碍18例，不同程度心理障碍10例。
2. 治疗方法
治疗前测定直肠最大感觉容积及最小感觉容积，以确定最大灌肠容量，原则上第一次灌肠不能超过直肠最大感觉阈值。
（一）体位：采用膝胸位或侧卧位，尽量去臀高头低位，无法跪的病例均取侧卧位，垫高臀部＞10cm.
㈡灌注方法：一次性使用灌肠管外表涂少许盐酸达克罗宁胶浆，灌肠前先肛门润滑后行肛门指诊，循腔插入肛管10-15cm，连接80ml一次性使用灌注器。根据患者感受程度缓慢推注药液，一般20-40ml/min，灌注完毕需要左右两边反复侧卧20min，至少2h后才能排便。
灌肠周期：一般30天为一周期，根据患者对灌肠的适应程度，循序渐进每次加量10-50ml，30天后再根据新的直肠肛管测压值以调整灌肠方案。
㈤组成：加味止痛如神汤：秦艽10g 熟大黄10g 槟榔10g 苍术10g 桃仁10g 皂角刺10g 当归10g 黄柏10g 泽泻10g 防风10g 10味药为基础方，依据国家中医药管理局医政司对功能性肛门直肠痛中医诊疗方案（试行）的辩证分型：
①气滞血瘀证：加五灵脂10g 延胡索10g②肝脾不调证：加牡丹皮10g 赤芍药10g③中气下陷证：加升麻10g 生黄芪30g④湿热下注证：加地榆10g 萆薢10g⑤阴虚火旺证：加熟地30g 知母10g
上药每次取1升水，大火煎开文火煎30分钟纱布滤渣备用。
3 方法与指标
3.1 观察方法与观察指标
⑴治疗前及治疗后30天后均使用（合肥凯利光电科技有限公司肛肠动力检测仪 设备型号XDJ-X8）测量肛管最长收缩时间，肛管静息压，直肠最小容量感觉阈值，直肠最大容量感觉阈值。
⑵治疗前及治疗后30天分别进行疼痛视觉模拟评分（VAS）[2]：将疼痛值由弱至强分为0-10分记分。
⑶2组治疗期间的不良反应发生情况[3]：将符合《胃肠疾病中医证候评分表》中且有患者出现过的证候纳入研究，包括少腹胀痛（第4条）、里急后重（第25条）、便血（第26条）、失眠多梦（第32条）四项。
3.2 疗效评定标准
参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZYT001.1-94）制定执行。
3.3 疗效评价方法
⑴直肠肛门反射阈值容积变化[4]：最大直肠感受阈值容积-最小直肠感受阈值容积（ml）；肛管最大收缩压；肛管最长收缩时间。
⑵疼痛视觉模拟评分（VAS）：将疼痛值强度分为0-10分记分，即（治疗前VAS评分-治疗后VAS评分）/治疗前VAS评分×100%。
3.4 统计方法
采用SPSS16.0软件进行统计学分析处理。计量资料以均数±标准差表示，用方差分析。
4 结论
4.1治疗前后2组肛肠动力学指标比较
4.3 治疗前后不良反应
治疗过程中出现少腹胀痛2例、里急后重1例、便血例、失眠多梦4例，上述症候评分均为轻度计3分[3]，所有病例都能坚持完成30天的保留灌肠治疗周期。
4 讨论
FAP发病病因目前仍不明确，L．Mazza OE[5]认为是精神压力、紧张和焦虑有关，也和术后的并发症有关；日本大肠肛门病中心高野正博认为与阴部神经病变有关；王业皇[6]认为需要从中医整理方面全面把握，以通为用，兼顾情志；董文珠等[7]认为该疼痛与内脏神经高敏感性有关。止痛如神汤出自清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀·臀部》，原方主治痔疾，方中熟大黄泻火解毒，活血祛瘀不伤阴，辅以黄柏清热燥湿，皂角刺消肿通窍，当归、秦艽养血祛风，苍术、防风、泽泻、槟榔以祛风利湿、降气止痛，丹参、桃仁、地榆、当归活血化瘀。全方共奏清热利湿解毒，活血化瘀，祛风润燥止痛，润肠通便之功，全方处处均体现出“以通为用”的法则。黄艳[8]应用此方治疗肛门坠胀取得了满意的疗效。
保留灌肠治疗功能性肛门直肠痛的机制：到目前为止对于FAP的治疗生物反馈治疗是报道较多的，该疗法分为肌电图介导的生物反馈和压力介导的生物反馈。笔者认为保留灌肠就是一种极其简化的压力介导的生物反馈模式，即根据患者直肠肛门动力学检查的最大直肠感觉容积，循序渐进给予最大量进行保留灌肠，根据测得的直肠压力值及最大感受容积的变化调整灌肠剂量，直至患者的直肠肛门疼痛缓解甚至消失，也是一种“慢病慢治，塞因塞用”的方法，是一种演化而来的“脱敏疗法”，它能显著升高直肠肛门反射阈值容积，降低直肠静息压（P＜0.01），从而提高感觉、排便、疼痛阈值[7]，因随访时间较短，长期进行预期可以提高患者肛门最长收缩时间。
优点：由于生物反馈需要生物反馈仪且治疗疗程比较密集，有部分患者因经济、体质、心理抗拒等各种因素无法长期进行下去，而中药保留灌肠在医生的指导下可以自行回家操作，每月只需进行一次肛门直肠动力学复查，保留灌肠的器具均为一次性廉价医用品，只需操作得当不易产生医源性感染。笔者所在的武陵山区，FAP患者绝大多数经济条件差，且因病致贫的家庭比比皆是，遂前瞻性使用了加味止痛如神汤保留灌肠在FAP治疗中取得了令人惊喜的效果，希望进行进一步推广。
不足：1、前期因准备不足未进行SF-36健康调查表评估患者的生存质量情况。2、FAP病症的多样性表现及不稳定性，短短的30日随访不能证明该项治疗的远期疗效，缺乏循证医学的支持，后期还需继续多中心大样本长期的随访观察。3、因为是门诊随访治疗，所有病例治疗均在家里治疗，因为依从性不一致的原因个人操作的差异可能导致治疗效果的不稳定性。4、对于单一的中药保留灌肠治疗主要是针对患者的某一特殊症状或者症状群有用，对于FAP整个病情的治疗，应该发挥中医“三因制宜”原则，重视人文关怀，并认真做好说服解释工作，消除病人种种疑虑，不要用简单的方法来对付病人，是治好本症的关键。
参考文献：
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[3]危北海，陈治水，张万岱.胃肠疾病中医证候评分表[M]. 中国中西医结合学会消化系统委员会，2003；550-553
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[6]王业皇，郑春菊，章阳.丁泽民治疗功能性肛门直肠痛的经验[J].中医大家，2013，45（2）：4-5.
[7]董文珠，邹多武，李兆申，许国铭，邹晓平，朱爱勇，尹宁，满晓华.肠易激综合在内脏高敏感性的机制研究[J].中华消化杂志，2004，24（1）：18-22.
[8]黄艳.止痛如神汤加减治疗肛门坠胀100例[M]. 第十七届中西结合学会大肠肛门病专业委员会学术会议暨第三届全国结直肠肛门外科微创手术交流会，454-456.
论文作者:刘景,林定能
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第3期
论文发表时间:2018/4/17
标签：直肠论文; 肛门论文; 灌肠论文; 加味论文; 阈值论文; 患者论文; 容积论文; 《中国误诊学杂志》2018年第3期论文;