（四川省江油市人民医院儿科 四川江油 621700）
留置针又称套管针，是头皮针的换代产品[1]，因使用方便，经济实用，还可以减轻患者的痛苦，深受广大患者和护理工作者的青睐，特别是在儿科病房，留置针的使用更为普遍。我科从1997年使用静脉留置针近20年以来，在使用过程中除留置针脱落、静脉炎、浅静脉血栓等外，未发生其他不良事件，但最近却发生了1例软管断裂事件。虽然近年来，留置针断管的事件屡有报道，在文献中可查阅的也不下10例，但多数是报道留置针断端残留于患者体内的，今向大家报道1例留置针软管断裂后断端去向不明的护理体会。
1.临床资料
患儿XXX，男，1岁8月，以支气管肺炎入院，因治疗需要，于2016年8月16日09：30左右，护士在其左手手背植入BD公司的24G留置针，留置情况良好，肢体运动自如；8月17日17：00左右，患儿家属告知患儿左手背留置针穿刺处出血，护士赶到患儿床旁，见留置针已脱出，予压迫止血。同时发现留置针Y型软管座与软管衔接处断裂，且找不到断裂的软管；请示高年资护士，并与其一起找寻断端，无果。两人一同挤压血管上端也未发现断端。20：47高年资护士主动报告护士长；护士长上报科主任和相关部门负责人；并请静疗组会诊，咨询BD公司相关人员；协调超声室予心脏彩超检查、放射科予上肢及胸部X片，亦并未发现断端。工作人员再次到病房寻找断端仍无果。
2.处理：
2.1 上报：
2.1.1不良事件上报 护士长在接到科室不良事件报告的第一时间到达现场，并电话向科主任和相关职能部门（护理部、医务科、纠纷办）负责人上报此次不良事件。
2.1.2器械不良反应报告 电话向采购办负责人报器械不良反应，并要求其联系厂家。
2.2 请静疗小组会诊 静疗小组现场会诊，经查看患儿后指出：先超声检查确定断端是否在体内，若在，确定它的位置，再制定处理方案。
2.3 电话联系厂家，厂家告知该留置针会在X线下显影七色光环，并发了截图过来。
2.4 科主任、护士长、静疗小组组长现场达成一致意见：超声和X线检查一起做。
2.5 家属的心理护理 由于该家属没有意识到留置针断端遗留体内的严重后果，不焦虑，很合作，这为进行超声和X线检查的顺利进行提供了有利条件。
2.6 联系超声科和放射科进行检查。
2.7 在家属陪同患儿外出检查的同时，工作人员再次到病房寻找留置针断端。
2.8 经超声和X线检查仍未发现留置针断端。次日晨分管院长组织医务科、护理部、超声科、放射科、心血管内外科、静疗小组、儿科科室负责人及厂家代表进行讨论。并安排放射科将留置针在常规下拍片，以做参照。
2.9 征得家属同意后，再次对患儿进行超声和X线检查，仍未发现断端在体内。于是认为断端在患儿体外可能性大。
2.10 留院观察两天后，患儿无异常，出院，随访。
2.11 厂家负责因留置针断裂产生的所有费用。
2.12 患儿出院后，科室组织医护人员进行了不良事件讨论。大家运用头脑风暴法讨论本次事件发生的原因和整改措施，以及反思其中的问题。用帕累托图进行根因分析，并针对改善的重点拟定对策，执行改善行动和进行效果评价。制定留置针断管的处理流程和应急预案，并进行培训。
3 原因分析
3.1 留置针软管断裂的原因分析
3.1.1留置针本身质量因素 按照留置针穿刺为一次性成功，按照使用规定，可留置72-96小时，本事件留置针的留置时间不超过32小时。
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3.1.2护理人员因素 本次事件在留置针送管过程中护理人员可能动作过快，用力过猛；在护理过程中，如输液、封管过程中可能动作过大；在拔针过程中，亦可能因患儿不合作，按压针座力量稍大。
3.1.3患儿因素 在留置针留置过程中，患儿玩耍时动作过大，用力过猛。
3.2 留置针软管断裂后处理不当的原因分析
3.2.1从医院和科室的流程管理上来说，医院和科室均无规范的留置针断裂的处理流程和应急预案，更未对各层级的护理人员进行过规范的留置针断管的应急培训。地震前未规范用人机制，导致地震后医院因扩张需要，招聘了大量的职校毕业的护士或以前在诊所工作的护士到医院，且未经过规范化培训，导致护士整体素质的下滑。为护士主动学习提供的平台少，护士即使想上网去学习，也不知道该去哪个网站去才能学到规范的知识，更不知道要学些什么才实用。
3.2.2护士自身因素
3.2.2.1护士主动学习的意识和能力欠缺，未主动学习一些与工作相关的专业知识，如留置针使用、维护方面的等。
3.2.2.2主动报告不良事件的意识不强，怕影响考核或受到惩罚，认为躲过一次算一次，忽略了留置针断端遗留在患儿体内的危害和风险。
3.2.2.3现场处理不当，未及时上报及请其他高年资的护士一起查看。现场护士未及时有效的阻断血液回流，及时的在血管近心端找寻断端，或仔细的在病床及附近找寻断端，失去了超声和X线找寻的最佳时机。
4 讨论
4.1建立健全各项规章制度，并加强培训和落实 制定留置针断管的处理流程和应急预案，并对各级护理人员进行培训，追踪其培训效果，把留置针断管的处理流程和应急预案作为新入职护士和规范化培训护士的常规培训内容。
4.2 认真落实不良事件主动报告制度 及时主动上报，做好现场的紧急处理，争取在最佳时机判断留置针断端的位置，采取有效补救的措施，将伤害降到最低。我院一直将患者的安全放在第一位，鼓励主动报告不良事件，非责任事件不予处罚，但偶尔还是有瞒报现象发生。
4.3 严把留置针质量关 选择质优价廉的留置针厂家供货，穿刺前认真检查留置针质量（包括导管、针座、完好性）、效期、外包装等，选择型号合适的留置针穿刺。
4.4 提高穿刺技术，选择合适的穿刺部位，严格按照留置针操作规程进行操作。尽量选择粗大、充盈的血管，避免在关节或活动频繁的部位穿刺。穿刺时注意穿刺角度、送针手法及针芯撤出的技巧，避免反复穿刺及送针力度过大导致软管断裂[2]；穿刺后要妥善固定，避免穿刺部位过度活动，特别是患儿及烦躁患者，避免留置针软管在活动中断裂[3-4]；拔针时应彻底撕去敷贴，露出穿刺部位后妥善拔针，而且注意观察软管的完整性[5-6]。一旦返现软管断裂，应及时寻找断端，判断断端在血管外还是血管内。发现断端残留在血管内时，应保持冷静，及时报告医生共同处理，切忌搬动患者，阻断穿刺血管的近心端，固定取出[3]。本案例就是留置针断管后未进行行之有效的处理，导致了人、财、物的浪费。
4.5在留置针置管时反复向家属强调留置过程中的注意事项，避免患儿过度活动导致留置针断管。
4.6为护士提供更多的主动学习的平台和方式 整理出护士学习的有效平台，予以公示，管理者加强新概念和新理念的灌输，使之有效的学习。
4.7严把医院进人门槛 入职前加大培训和考核力度，建议优胜劣汰，保证护士的整体素质。
反思本次事件，由于留置针断管后未进行行之有效的处理，导致了大量人力、物力、财力的浪费，最终还没有一个确定的答案；纵观整个过程，不论是医院的管理体系，还是管理层，以至于临床护士、患儿、留置针质量等每一个环节都或多或少存在问题，问题的暴露并不可怕，可怕的是环节中的“人”不去吸取教训，再发生类似的问题。
参考文献
[1]罗丽娇.1例操作不当致静脉留置针残留血管内的护理[J].检验医学与临床，2014，11（增刊）：329.
[2]冉维.1例静脉留置针软管断裂的原因分析和防范措施 [J].中外健康文摘，2014，11：224.
[3]李静，雷宇，张敬宜.1例神经外科术后静脉留置针断裂报道及原因分析 [J].医药前沿，2012，02（01）：371.
[4]姚彩婷，何欣，张水娟.小儿静脉留置针断裂1例报道及原因分析 [J].医学信息，2013，18：663
[5]刘青. 1例小儿留置导管断裂残留头皮血管内的报告[J].当代护士，2014，1：136-137.
[6]胡娟，黄胡敏，赵静.1例留置针软管断裂的根本原因分析[J].实用医院临床杂志，2014，11（4）：296.
论文作者:陈启蓉
论文发表刊物:《航空军医》2017年第12期
论文发表时间:2017/8/25
标签：护士论文; 软管论文; 患儿论文; 事件论文; 超声论文; 血管论文; 主动论文; 《航空军医》2017年第12期论文;