（1甘肃省武威肿瘤医院消化内科；甘肃武威733000；2青海大学附属医院消化内科； 青海西宁810001）
摘要：目的：探讨应用肠道清洁自评法对结肠镜肠道准备过程、操作过程和检查结果的影响，以及该方法在肠道清洁方面的临床应用价值。方法：将2017年5月至11月期间，就诊于青海大学附属医院消化内镜中心，初次行结肠镜检查、且能完成肠道准备和肠镜检查、并符合本研究入排选标准的门诊患者579例作为研究对象，随机分为自评法组和对照组，其中自评法组294例，对照组285例；自评法组按肠道清洁自评法清洁肠道，对照组按该内镜中心常规方法清洁肠道；采集两组肠道准备者的一般资料、肠道清洁过程中及结肠镜验证阶段的相关记录数据，进行统计学分析。结果：在肠道清洁过程中，自评法组两次按规定要求时间内服药超时时间要少于对照组（p<0.05）；两次服药后服用的额外水量及总额外水量方面，自评法组均多于对照组，首次服药后排便次数要多于对照组，但二次服药后的排便次数和两次服药后的总排便次数方面，两组之间无差别（p﹥0.05）。在肠道验证过程中，自评法组的肠道清洁度得分、息肉检出率、插镜成功率要大于或高于对照组（p<0.05），但进镜时间和额外操作时间要少于对照组，在退镜时间和肠道准备失败率方面，两组间无差别（p﹥0.05），自评法组患者在评价“肠道清洁自评法”在肠道准备过程中作用方面， 95%的肠道准备者认为有不同程度的帮助作用。结论：应用肠道清洁自评法可提高肠道准备者执行医嘱的依存性，增加肠道准备者首次服药后的排便次数，应用肠道清洁自评法可提高肠道清洁度、插镜成功率和息肉检出率，缩短进镜时间和额外操作时间，但对退镜时间和肠道准备失败率无影响；肠道清洁自评法对95%的肠道准备者有不同程度的帮助作用。
关键词：结肠镜 自评法 肠道准备
Effect of intestinal self-cleaning method on bowel preparation and
examination of colonoscopy
Jin-dian Liu1, Xue-hong Wang2*, Zhen-qi Ma2, Yong-fu Lu2, Qian Gao2, Xue-qing Ma2, Yong Yang2, Su-hua Li2
1 Digestive department of Wuwei Cancer Hospital, Wuwei, Gansu 733000, China
2 Digestive department of Affiliated Hospital of Qinghai University, Xining, Qinghai 810001,
China
* Corresponding author: Xue-hong Wang, Chief physician
Address: Digestive department of Affiliated Hospital of Qinghai University, Xining, Qinghai
810001, China.
Email：1269749886@qq.com;lindawang0710@hotmail.com
Abstract：Objective: To explore the effect of intestinal self-cleaning evaluation on intestinal preparation, operation and results of colonoscopy, and the clinical application value of it in intestinal cleaning. Methods: During the period from May to November in 2017, collected 579 cases of outpatients in the Affiliated Hospital of Qinghai University the digestive endoscopy center, and content the following conditions：the first colonoscopy and prepared pre-enteroscopy, and the standard of the study were selected as the subjects. we divided them into self-evaluation group and control group randomly, including 294 cases in the self-evaluation group and 285 cases in the control group; the self-evaluation group was cleaned by the intestinal self-cleaning evaluation method, and the control group cleaned by the routine method of the endoscopy center. Record the general data of the two groups during intestinal preparation, the intestinal cleaning and the related records of the colonoscopy verification stage, and then statistical analysis. Result: In the process of intestinal cleaning, the twice times to take medicine over time in the self-evaluation group were less than the control group (p<0.05). The extra water and total amount of water after the twice times taking of the medicine were more than those in the control group, The number of defecation times after the first medicine was more than those in the control group, but the number of defecation times after the twice times of taking the medicine and total defecation frequency after two times of medication was no difference between the two groups (p > 0.05). In the process of intestinal validation, the score of intestinal cleanliness, the detection rate of polyps and the success rate of inserting mirror in the self-evaluation group were higher than that of the control group (p<0.05), but the preparation time and the extra operation time were less than those of the control group. There was no difference between the two groups (P > 0.05) in the time of retreat and the failure rate of intestinal preparation (p > 0.05). In the self-evaluation group, 95% of the intestinal preparer believed that there was a help in different degrees, which evaluate the role of "intestinal cleaning self-evaluation" in the intestinal preparation process. Conclusion: The application of self-evaluation intestinal cleaning method can improve the dependence of bowel preparation to perform medical advice, increased the defecation times after the first bowel preparation, and the intestinal cleanliness, the success rate of inserting colonoscopy and the detection rate of polyps; shorten the time of enter colonoscopy and the extra operation time. But, there were no effect on the time of retrograde colonoscopy and the failure rate of intestinal preparation. Self-evaluation intestinal cleaning method has different degree of help to 95% of bowel preparation.
Key words: Colonoscopy; Self-evaluation method; Intestinal preparation
大肠疾病的发生率呈逐渐上升趋势[1]，我国大肠癌（Colorectal cancer，CRC）发病数和死亡数，均占世界同期的 18%～20%。2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万[2]，结肠镜结合病理检查是诊断结直肠病变的金标准[3]，但结肠镜诊疗的准确性、检出率、治疗的安全性与肠道准备质量的高低有关，良好的肠道准备质量或肠道清洁度有助于缩短操作时间、提高目标插镜成功率[4,5]，同时，可提高疾病检出率、降低操作难度、减少不良反应和医疗费用[6,7]。临床实践操作当中，除外社会、医源、和器械性等因素外，操作者发现在实际诊疗过程中，仍有约1/5甚至更多的患者因肠道准备欠佳或依存性较差，影响肠道疾病的诊疗[8,9]，特别是以汉族、藏族、撒拉族、回族、土族等多民族和外来人口聚集地青海来讲，由于存在语种、文化层次不同和宗教信仰多元化的原因，肠道准备质量较国内其他地区差。本研究旨在于探讨在多民族和外来人口居住地，应用肠道清洁自评法对结肠镜肠道准备过程、操作检查过程和检查结果的影响，以及本方法的推广应用价值。
材料与方法
1.研究对象：将2017年5月至11月期间，就诊于青海大学附属医院消化内镜中心，初次行结肠镜检查、且能完成肠道准备和进行肠镜检查、并符合本研究入排选标准的门诊患者作为研究对象。
2.仪器及药物：采用日本奥林巴斯公司（Olympus）CF-H260AI和CF-HQ260型电子结肠镜和H260及290胃肠镜主机及相应的工作站和附件；国产一次性活检钳；国产聚乙二醇电解质散剂及二甲硅油散剂；麻醉剂丙泊酚注射液。
3.试验流程：
估算本研究所需肠道准备者的例数，估计应用肠道清洁自评法清洁肠道后，检查时回肠末端和盲肠总插镜成功率约提高10%，取检验效能 β=0.80，检验水准 α=0.05，若两组样本量相等，每组需纳入符合入排选标准的肠道准备者各276例以上。
两组的清洁用药（聚乙二醇、二甲硅油）和服用方法为国内指南[10]所推荐。肠镜预约时常规组肠道准备者仅收到宣传页和相关信息调查表，要求肠道清洁后的排泄物成清水样便，自评组肠道准备者收到宣传页、信息调查表及肠道清洁自评图，强调肠道清洁过程中依据图片自评，要求最终排泄物的性状与颜色达到与肠道清洁自评图（图1）中“好”图片一样的性状。调查采集受试者的一般信息资料，包括姓名、性别、年龄、体重指数、住址、联系方式、结肠癌患病危险因素、文化程度、从事职业、胃肠道不适症状出现至此次检查肠镜的间隔时间、既往史、经济条件、此次预约检查时间及肠道准备药物等；采集核实肠道准备过程中的首次开始服药的时间和结束时间、首次服药后服药的额外水量、首次服药后排便次数，二次服药开始时间及结束时间、二次服药后服用的额外水量、二次服药后的排便次数、检查前最后一次排便时间和排便的性状与预约医护人员要求的清水样便符合程度等，对于自评法组的肠道准备者，除以上信息外，还要填写在排便过程中使用图片对比的次数、检查前最后一次排便性状与肠道清洁自评片中的哪个图片符合，以及本方法对此次肠道清洁是否有帮助或帮助程度等；在肠道检查验证时，要求掌握肠镜“轴保持短缩法”操作方法、水平达3级或3级水平且不间断操作肠镜6年以上的医师进行操作验证，肠道清洁度的评价采用波士顿评分系统（Boston score scale ，BBPS）和气泡评分的总分进行评价。记录操作验证阶段的实际肠道清洁度、进镜到达部位、疾病检出状况、进镜时间、退镜时间、进退镜过程中的额外操作时间等。
4.统计方法：应用统计软件SPSS19.0进行分析所统计的数据，用均数±标准差（x±s）表示计量资料；用卡方检验（χ2）进行对计数资料进行比较；使用秩和检验进行等级资料间的差异性比较；以p <0.05有统计学差异。
结果
1.自评法组与对照组的一般资料
自评法组龄为（49.48±12.58）岁，对照组年龄为（50.31±12.12）岁；两组在年龄、性别、民族、文化程度、对此次症状疾病和肠道清洁准备知识的了解程度、结肠癌危险因素评分和症状出现至肠镜检查时间的间隔天数上都无统计学意义（p >0.05）,一般资料无差别（表1)。
2.自评法组与常规组肠道准备过程中的数据比较
自评法组和对照组在如实填写肠道准备过程中的如实填写信息完整性方面,自评法组84.52%±5.73% 明显高于对照组77.62%±5.86% ，有统计学意义（p <0.05）；在两次按规定时间内服药超时方面，自评法组的超时时间要少于对照组，有统计学意义（p <0.05）；自评法组两次服药后再服用的额外水量及额外总水量多于对照组，有统计学意义（p <0.05）；首次服药后排便次数自评法组多于对照组，有统计学意义（p <0.05），但二次服药后的排便次数及整个肠道准备过程中的总排便次数，两组间无差别，不存在统计学意义（p﹥0.05）（表2）。
3. 自评法组与对照组在肠道验证阶段的数据比较
自评法组和对照组在检查当天最后排便时间至检查时的时间间隔方面不存在差异（p﹥0.05）；自评法组的实际肠道清洁度得分(波士顿评分+气泡评分)和大肠息肉检出率要高于对照组，存在统计学意义（p <0.05）；在进镜时间上，自评法组少于对照组，存在统计学意义（p <0.05）；额外操作时间方面，对照组要多于自评法组，存在统计学意义（p <0.05）；自评法组的插镜成功率（回肠末端和盲肠插镜总插镜成功率）要大于对照组的插镜成功率，存在统计学意义（p <0.05）；两组的退镜时间不存在统计学意义（p >0.05）（表3，表4）。自评法组在评价自评法在肠道准备过程中作用方面： 有95%的肠道准备者认为有不同程度的帮助作用。
讨论
为提高结肠镜准备的肠道清洁度，国内外胃肠病及内镜学会就结肠镜检查肠道准备先后出了各自的指南[10-13]，药物应用及部分辅助方面均有详尽的描述，为国内肠道清洁提供了可靠依据,但辅助措施方面关于患者告知及宣教方面阐述的较少，其作为肠道清洁健康教育的一部分，对患者的依存性及肠道准备的清洁度影响较大。现报道的肠道辅助宣教方面：不论是口述或纸质宣教、品管圈法、思维导图，还是Video、电话、短信或微信，其目的均为了提高结肠镜的临床诊疗的肠道准备质量，各方法有其各自的优点及不足之处，它们之间并不冲突，是一种互相补充、取长补短的关系，具体应用应因地、因人而宜。对于汉族、藏族、撒拉族、土族、回族等多民族和外来人口聚集地的青海来讲，由于存在语种、文化层次不同、宗教信仰多元化等原因，如何寻求一种合适的患者告知及宣教方法尤为重要。
本试验最终采集病例共579例，其中自评法组294例，对照组为285例，自评法组年龄（49.48±12.58）岁，对照组年龄（50.31±12.12）岁。两组中汉族人口比率（分别为85.34%和82.46%）与该省汉族人口比率（54%）不相符，考虑可能与部分少数民族在交通居住地比较偏远、分散和健康知识缺乏等有关。肠道准备质量与患者的年龄、性别、文化程度、疾病史等一般资料密切相关，本研究的一般资料无差别，具有可比性。
在肠道准备过程中，自评法组和对照组在如实填写肠道准备过程中的如填写信息完整性方面，自评法组填写的完整率84.52%±5.73% 要明显高于对照组77.62%±5.86%，因为所填写的信息均是肠道清洁过程中，肠道准备者所记录的实际执行行为信息，因此间接反映了自评法组的肠道准备服药依存性要高于对照组。推究其原因，估计与加发肠道清洁自评图的自评法有关，尤其对该地区用汉语交流有障碍的少数民族肠道准备者和部分文化程度低、理解能力差的门诊、首次肠道准备就诊者。由于此方法不仅形象、直观、易于理解，而且强调侧重让肠道准备者发挥主观能动性和参与性。自评法组的依存性高于对照组，因此出现了自评组的服药时间窗与医嘱符合度要高于对照组，额外服用水量（首次额外饮水量、二次额外饮水量、额外饮水总量）多于对照组的情况（p <0.05）。自评法组首次服药后的排便次数要多于对照组（p <0.05），但二次服药后的排便次数及总的排便次数方面没有差别（p﹥0.05），原因考虑首次服药后，由于自评法组的服药时间窗更符合药理作用，肠腔内压力及容积升高较对照组的要快，故出现自评法组首次服药后的排便次数多于对照组，二次服药后排便次数与总排便次数没有差异考虑由于首次服药后肠腔内半固体物质基本不存在或存在的少，服药后肠腔内压力变化不明显，药物通过肌源性和神经性调控中的肠神经系统（Enteric nervous system ，ENS）的作用强度明显减弱，故排便次数相当。也不排除当排便次数小于某个排便阈值时，肠道清洁度与排便次数有关，当大于某个排便次阈值时，肠道准备质量与排便次数的相关性不大。自评法组和对照组之间，最后一次排便时间至检查时的时间间隔不存在差别，无统计学意义（p﹥0.05），说明两组患者在下午做肠镜先后顺序是随机的，排除了肠道清洁后等候时间对肠道清洁度的影响因素。
肠道验证阶段，自评法组的肠道清洁度评分（波士顿评分+气泡评分）要高于对照组（p <0.05），分别为10（10,11）分和9（8, 10）分，说明应用自评法较常规的肠道宣教方法可提高肠道准备的清洁度。推究其原因可能与肠道清洁自评法突出了肠道准备的终点标准或要求，调动了肠道准备者的参与性和提高了肠道准备者执行肠道清洁流程的依存性有关。两组的回肠末端和盲肠的插镜总成功率存在差异（p <0.05），自评法组的大于对照组，分别为90.47%（266例）和87.02%（248例）；自评法组与对照组的退镜时间均为为5.0（4.0, 7.0），不存在差异（p>0.05），但两组部分受试者的退镜时间低于国内外标准要求的6分钟[14,15]，考虑与部分受试者的进镜时间过长，操作医师想缩短整个操作时间有关，也不排除与该地区人群的肠道走形形态和其他因素影响。额外操作时间一般包括清洁操作时间和活检操作时间，在此方面，自评法组1.0（0.0, 1.0）分钟的要少于对照组1.0（0.0, 2.0）分钟，存在差异（p <0.05），自评法组部分疾病的检出率大于对照组，因此在活检用时和调整肠镜采集照片用时上应该较多，所以肠道冲洗清洁的时间必然要少于对照组，以上说明，肠道清洁度与额外清洁操作时间有关，但相关性有待进一步研究。进镜局限在直肠部位者间接说明了肠道准备的失败率，因为参加受试的所有肠道准备者都进行的是全结肠镜检查，而直肠解剖上不存在大的曲度，除非严重梗阻（本研究中未出现），不存在通不过和由于受试者疼痛不适而停止检查的情况，所以在本研究中，将进镜部位局限于直肠视为肠道准备不足或失败。本研究表明，自评法组的肠道准备的失败率为5.10%（15例），对照组的为6.67%（16例），两组之间不存在统计学意义（p>0.05），说明肠道清洁自评法对肠道准备失败率无影响，考虑原因与两组中存在个别患者肠道动力差的原因有关，但也不排除其他影响因素。试验组在患者评价借助肠道清洁自评图的自评法在肠道准备过程中作用方面， 95%的肠道准备者认为有不同程度的帮助，说明肠道清洁自评法对该研究中的绝大部分肠道准备者有益，有助于肠道准备者清洁肠道、提高肠道准备的清洁度。
总之，肠道清洁自评法对多民族居住地和外来人口聚集地青海，初次行肠道准备的绝大多数肠道准备者有不同程度的帮助作用，可提高患者依存性和肠道清洁度、提高插镜成功率和息肉检出率，缩短操作过程中的进镜时间和额外操作时间，但对退镜时间和肠道准备失败率无影响。但作为任何一种手段或方法，都有其局限性，肠道清洁自评法虽然强调肠道准备者自评，调动了肠道准备者的参与性，提高了主观能动性和服药依存性，但是否对部分肠道准备者起到了“过度”清洁的可能，以及由于“过度”清洁而致的腹胀、腹痛和不适症状等较以前常规方法增加，有待进一步研究。另外，此方法对肠道清洁过程中的医患互动沟通尚缺乏表现，无法在肠道准备过程中充分体现人文关怀、医患动态沟通和医学发展的数字化、智能化趋势。随着医学模式的转变[16,17]，整合医学的发展，信息数字化、云计算、智能化等进一步渗透到医疗诊疗前后及诊疗过程中[18]。相信未来肠道清洁准备宣教告知方式会变得数字化、智能化、人文化、多元化，具有获取简洁性、理解易懂性、信息整合性、互动性强等特点。
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论文作者:刘金殿1, 王学红2通讯作者 马臻棋2, 卢永福2,
论文发表刊物:《医师在线》2019年8月16期
论文发表时间:2019/11/26
标签：肠道论文; 自评论文; 清洁论文; 对照组论文; 时间论文; 过程中论文; 统计学论文; 《医师在线》2019年8月16期论文;