1黑龙江远东心脑血管医院 黑龙江哈尔滨 150001；2哈尔滨医科大学附属第一医院 普外科 黑龙江哈尔滨 150000
【摘 要】目的：探讨胆囊癌手术治疗的临床方法效果。方法：对2012年1月~2014年6月收治的胆囊癌患者36例，其中胆囊癌根治术24例，胆囊癌扩大根治术12例，临床治疗方法资料进行分析。结果：根据Nevin分期，I期3例，II期10例，III5例，IV期10例，V8例。术后1、3、5年生存率为75%，36.5%，10%。结论：根据临床病理分期Nevin I、Ⅱ期的病例应做根治性胆囊切除术；NevinⅣ、V期应行扩大切除术。
【关键词】胆囊癌；手术治疗；胆囊癌根治术；胆囊癌扩大根治术
胆囊癌是胆道最常见的恶性病变，手术切除是胆囊癌的惟一有效的治疗。根据病理和临床分期，胆囊癌的手术方法分为胆囊癌根治术、胆囊癌扩大根治术治疗。选取2012年1月~2014年6月收治的胆囊癌患者40例临床手术治疗方法进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本收治的胆囊癌患者40例，其中男性21例，女15例，年龄32~70岁，平均年龄58±3.5岁。病程最短10天，最长5年，临床表现为上腹痛36例，腹部包块14例，黄疸16例，消瘦24例，食欲减退36例，局限性腹膜炎6例，白细胞>1.0×109/L16例。根据Nevin分期，I期3例，II期10例，III5例，IV期10例，V8例。
1.2 方法
1.2.1 胆囊癌根治术 气管内插管全身麻醉。保证有两处输液通道，注意维持血循环状态稳定。平卧位，取右肋缘下斜切口或上腹右侧旁正中切口。作者习惯采用右上腹肋缘下反 L形切口，上至剑突下达右十二肋尖，此切口暴露良好，适合肝胆胰手术的操作。切开腹膜后用消毒巾覆盖两侧腹膜切缘，以减轻组织承受的创伤和减少术中内源性污染和肿瘤细胞的种植[1]。常规探查肝、大网膜、盆腔等，观察有无肿瘤远处转移。检查胆囊颈部、肝门、肝十二指肠后、胰头上缘、肝动脉周围、脾门部、肠系膜根部、腹腔动脉周围、主动脉旁等处有无淋巴结转移，然后决定根治性治疗切除的范围和步骤。用湿盐水纱垫将胃及小肠向腹腔左侧及下方推开，以便较清楚地显露肝门部。分离胆囊三角，在分离胆总管时应特别注意避免损伤并保护其血液供应，因此时胆总管多是较细、壁薄、柔软，血液供应主要是从下方向上。在胆管周径的3点钟和9点钟位置上常有2支较粗的动脉。直接创伤和缺血均可导致手术后胆管狭窄。胆囊三角解剖清晰后妥善结扎胆囊动脉，解剖出胆囊管，距胆总管约0.5cm处切断结扎胆囊管，胆囊管断端送冷冻切片[2]。顺行切除胆囊，并在切除胆囊过程中楔形切除胆囊床的肝组织厚约2cm。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆骨骼化清扫肝十二指肠韧带，特别应注意清扫肝门区及肝十二指肠韧带后叶，一并切除肝十二指肠韧带中的脂肪、淋巴、神经组织。术野严密止血后在胆囊床下方放置引流管一根，逐层关腹。注意腹腔引流液的性质，术后3～5d当引流液少时予以拔除。抗生素使用至术后第3天。适当时机行肿瘤化疗治疗加放射治疗；局限于胆囊黏膜内的原位癌可不用放疗或化疗，术后每隔3个月定期复查。
1.2.2 胆囊癌扩大根治术 患者取平卧位，取右上腹肋缘下反L形切口，上至剑突下达右侧第12肋尖。进腹后常规探查肝脏、大网膜、肠系膜和盆腔等观察有无行扩大根治术的指征。探查癌肿是否已侵犯肝脏及其程度；胆囊三角、肝门部、肝十二指肠韧带、胰头上和胰头后等处有无淋巴结肿大；胰头有无肿块；十二指肠及横结肠等处有无癌肿侵犯，以确定手术范围[3]。在胆囊癌根治术的基础上根据患者的具体情况加行邻近脏器的切除术。当手术中发现门静脉主干或肝固有动脉已被肿瘤包绕时，因为肿瘤的发展快，即便是将门静脉切除修复，易难达到良好的效果。此时可改做胆管的置管引流或肝内胆管空肠吻合等姑息性手术更为合理。
2 结果
根据Nevin分期，I期3例，II期10例，III5例，IV期10例，V8例。术后病理报告：腺癌16例，乳头状腺癌7例，管着腺癌2例，粘液腺癌9例，腺鳞1例，鳞1例。其中胆囊癌根治术24例，胆囊癌扩大根治术12例，术后1、3、5年生存率为75%，36.5%，10%。
3 讨论
早期无特殊临床表现，仅有胆石病和胆囊炎的症状，如右上腹部疼痛、食欲不振、恶心、呕吐等，后期可出现黄疸、发热、右上腹肿块和腹水等。胆囊癌对放化疗均不敏感，以手术根治性切除最为有效，故特别强调早诊早治。治疗胆囊癌首选手术切除。化学治疗或放射治疗效果均不理想。根据病变的程度选择手术方法。与胆囊癌有关的良性病变行预防性胆囊切除手术，包括胆囊结石直径>3cm，胆囊息肉单发且直径>1cm或临床诊断为腺瘤样息肉，或“瓷化”胆囊。胆囊癌的手术治疗方式主要取决于病人的临床病理分期，经典的观念认为，对于Nevin I、Ⅱ期的病例，单纯胆囊切除术已足够，对Ⅲ期病例应采用根治性手术，范围包括胆囊切除术和距胆囊2cm的肝脏楔形切除术、肝十二指肠韧带内淋巴结清扫术，而对于Ⅳ、V期的晚期病例手术治疗已无价值[4]。近年来对胆囊癌的手术原则提出了新的看法：Nevin I、Ⅱ期的病例应做根治性胆囊切除术；NevinⅣ、V期应行扩大切除术。胆囊癌的早期和能切除的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期癌肿，因缺少明显的临床表现、影像学和病理学依据而难以早期发现，不少病例就诊时多数较晚。虽然外科医师常对有周围浸润的晚期癌采用积极的外科处理，包括有肝叶切除、胰十二指肠切除等联合手术，但5年生存率极低。胆囊癌扩大根治术后并发症多，围手术期死亡率高，也不能延长患者的生存时间，故有人对扩大根治术提出质疑。是否值得推广，还有待大宗病例的总结。
参考文献：
[1]黄志强.黄志强胆道外科[M].济南：山东科学技术出版社，2005：780.
[2]柯能文，曾勇.胆囊癌不同手术方式的疗效分析.中华消化外科杂志，2011，10（2）：96-99.
[3]斯东锋，全志伟.胆囊癌的分期与手术治疗[J].国际外科学杂志，2006，33（3）：175-177.
[4]王少彬，常永智.胆囊癌手术治疗36例临床分析[J].中国实用医药，2010，05（21）：87-88
论文作者:彭威1,许军2
论文发表刊物:《航空军医》2016年第25期
论文发表时间:2017/1/9
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