（四川省剑阁县中医院 四川广元 628300）
【摘要】不寐是临床常见病，发病后除影响患者的身心健康、生活、工作和学习外，还可加重或诱发其他病症（心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风等）。目前临床认为若长期使用西医安眠药物治疗不寐虽可获得一定效果但易使患者产生药物依赖，而中医药则通过调整人体脏腑阴阳气血的功能平衡达到疾病治疗目的，对不寐治疗具有明显优势。剑阁县中医院陈天然中医主任医师是全国第三批老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医临床50余年，在临床辨治不寐症方面具有独到见解。本文将着重介绍陈天然中医主任医师针对不寐的临床治疗经验，以期为今后临床在治疗不寐的工作中提供切实参考依据。
【关键词】不寐；中医药；陈天然医师；临床治疗经验
【中图分类号】R249 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）08-0016-02
剑阁县中医院陈天然中医主任医师是全国第三批老中医药专家学术经验继承指导老师，全国名老中医药专家传承工作室指导老师，四川省第二届十大名中医，从事中医临床50余年，经验丰富，在辨治不寐症方面具有独到见解，临床效果颇佳。笔者有幸随师学习，感悟颇深。现将其治疗不寐经验总结整理如下。
1.概述
不寐主要表现为睡眠时问、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[1]，影响人们的身心健康、生活、工作和学习等，并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风等病证，是临床常见病。中医不寐最早见于《难经》“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”，《内经》和《金匮要略》称之为“不得眠”、“不得卧”，《金匮要略·血 痹虚劳病脉证并治第六》言：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之 ”[2]，至今临床仍有实用价值。患者长期不寐对其身心带来伤害和痛楚，长期西医治疗安眠药物治疗容易导致药物依赖，而中医药通过调整人体脏腑阴阳气血的功能平衡，以达到改善睡眠状况，且无药物依赖之弊的明显优势，因而深受患者喜爱。
2.病因病机
不寐的病因主要有七情所伤、思虑劳倦太过或暴受惊恐证，亦有禀赋不足、房劳过度或久病所致。陈老师认为临床常以肝郁化火，痰火扰心及阴血不足，心失所养两方面多见，因肝藏血，主疏泄，由于社会生活节奏快，思想压力大，精神负担的加重，更易影响肝的疏泄功能，若情志不遂，肝气郁结，郁而化火，郁火扰动心神，神不安而致不寐，如《景岳全书》载：“痰火扰乱，心神不宁，思虑所伤，火炽痰郁而致不眠者多矣”；或由思虑劳倦太过，心伤则心血暗耗，神不守舍，如《类证治裁·不寐》说“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐”；脾伤则生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神而不寐，正如《景岳全书·不寐》中说“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”[3]
3.辨证论治
陈老认为临床辨证时应首先辨脏腑病位，其次辨病性之虚实。临床辨证不寐虽病位在心，但与肝胆、脾胃、肾的阴阳气血失调相关，病性有虚实两端。
3.1 实证为痰火扰心为主，主要表现如多因情绪不遂后，急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠，多伴有头胀头昏、口干而苦、心烦，不思饮食，大便干而小便黄，舌红苔黄，便秘溲赤，脉弦而数。治以清热化痰、镇心安神，方用栀芩温胆汤加减：焦栀子、黄芩、胆南星、法半夏、茯神、陈皮、浙贝母、炒酸枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎、珍珠母、琥珀、甘草。方中栀子、黄芩与胆南星、法半夏、浙贝母配伍清火化痰，茯苓、陈皮健脾理气化痰；加合欢皮、夜交藤甘平，解郁安神，酸枣仁、柏子仁养心安神，珍珠母、琥珀入心经，宁心安神，诸药合用共奏清化痰火，镇心安神之功。
3.2 虚证多属阴血不足，心失所养常见，主要表现如多因思虑劳倦太过或久病之后，不寐，多梦易醒，虚热心烦，常伴有心悸健忘、头晕乏力、不思饮食、口干少津，舌淡或舌淡红，脉细或细数，方用天王补心丹合酸枣仁汤加减：生地、玄参、太子参、酸枣仁、柏子仁、天门冬、麦门冬、丹参、知母、珍珠母、茯神、五味子、桔梗、炙甘草。方中用《金匮要略》“?虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”；天王补心汤以补心安神药与滋阴养血药配伍，主治阴亏血虚引起的心神不安。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆方中重用生地黄滋阴养血；天冬、麦门、玄参、知母滋阴清虚热二除烦；酸枣仁、柏子仁、五味子、夜交藤养心安神；珍珠母镇心安神；当归养血润燥，党参、太子参、白术补气健脾，使气旺则阴血自生，且又宁心益智；丹参清心血而活血，可使诸药补而不滞；取桔梗其载药上行，使药力上入心经，又与丹参相伍，可行气血，使诸药滋而不腻，补不留瘀。全方以滋阴补气、养心安神，标本兼治故能取之有良好效果。
4.典型医案
案例一：张某某，男，47岁，2016年3月就诊。患者因近期工作压力大，与上司多次发生争吵，又经常饮酒，诊见：入睡困难，易醒，醒后再难入睡，心烦，口苦咽干，纳差，大便干，舌质红，苔薄黄腻，脉弦。曾口服多种中西医药物治疗，疗效不佳。陈老师认为，此证属痰热扰心，治以清热化痰、镇心安神，方用栀芩温胆汤加减。处方：胆南星10g，茯神15g，陈皮15g，法半夏15g，炒栀子15g，黄芩15g，浙贝母15g，炒酸枣仁20g，柏子仁20g，合欢皮15g，夜交藤30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，珍珠母30g，琥珀10g，甘草5g。7 剂。
煎服方法：每剂水煎两次取汁1200ml，温服200ml/次，3次/日，2日1剂。嘱调畅情志，舒缓工作压力。
二诊时，自诉情绪明显好转，容易入睡而不易醒。续服14剂，诸症皆消，停药观察，未见反复。
按：《景岳全书》载 ：“痰火扰乱，心神不宁，思虑所伤，火炽痰郁而致不眠者多矣”，指出痰火内扰是导致不寐的重要原因。栀子、黄芩与胆南星、法半夏、浙贝母配伍清火化痰，茯苓、陈皮健脾理气化痰；加合欢皮、夜交藤甘平，解郁安神，酸枣仁、柏子仁养心安神，珍珠母、琥珀入心经，宁心安神，诸药合用共奏清化痰火，宁心安神之功。
案例二：李某某，女，机关干部，50岁。2016年7月30初诊：顽固性失眠1+年。1+年前因工作劳累，精神负担重以至每天感到头昏、心慌心悸、易烦躁、失眠、食欲不振，曾先后到市第一人民医院住院治疗。服中西药物症状未明显缓解，前来求诊。诊见：形体消，面容憔悴，神疲，面色潮红，口咽干燥，心慌心悸，虚烦失眠，不思饮食，大便干，舌红苔薄黄，脉结代。查血压正常，心电图提示偶发室性早搏，T波低平。陈老师认为此证系气阴两虚，心失所养，治以补气滋阴，养心安神，方予酸枣仁汤和天王补心汤加减。处方：酸枣仁20g，柏子仁20g，天门冬15g，麦门冬15g，丹参20g，知母15g，珍珠母30g，茯神15g，五味子15g，桔梗10g，炙甘草6g。7剂。
煎服方法：每剂水煎两次取汁1200ml，温服200ml/次，3次/日，2日1剂。
二诊：夜可入睡，神疲好转，心慌心悸渐轻，食欲增加，舌红咽干改善。效不更方，按原方加太子参20加强补气养阴之功。7剂。停服镇静西药，同时进行心理疏导，缓解患者紧张情绪，保持精神舒畅。
三诊：服用上方一月后，每夜能入睡5～6h，面色潮红、咽干口燥、心慌心悸、虚烦均消失，大便也正常，纳食显增。继续服用上方10剂后，改服天王补心丸以资巩固1月后症状消失，恢复原来正常的生活工作。
按：本例属不寐之常见虚证，病机系因劳累、精神紧张、气血、脏腑功能失调，以至精血内耗，心之阴血亏阴虚。《金匮要略》“?虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”；天王补心汤以补心安神药与滋阴养血药配伍，主治阴亏血虚引起的心神不安。方中重用生地黄滋阴养血；天冬、麦门、玄参、知母滋阴清虚热二除烦；酸枣仁、柏子仁、五味子、夜交藤养心安神；珍珠母镇心安神；当归养血润燥，党参、太子参、白术补气健脾，使气旺则阴血自生，且又宁心益智；丹参清心血而活血，可使诸药补而不滞；取桔梗其载药上行，使药力上入心经，又与丹参相伍，可行气血，使诸药滋而不腻，补不留瘀。全方以滋阴补气、养心安神，标本兼治故能取之有良好效果。
5.临证体会
（1）陈老认为临床不寐虽实证多以痰火扰心、虚证属阴血不足居多，但临证要仔细辨析是否兼有肝郁、脾胃不和、心肾不交之证。
（2）坚持病症结合原则，辨别不寐是原发性还是继发性，若为继发性需在治疗不寐的基础上兼顾原发性疾病的治疗。
（3）不寐病人多因情志不遂，肝气郁结相传于脾，可以进一步表现出食少纳呆，胃胀等表现，治疗该病时多加用疏肝理脾和胃之品以顾护脾胃，调畅中焦。
（4）安神药应用，不寐的病机为脏腑阴阳失调、气血失和，陈老认为不寐无论何种病因所致，最终都将导致心神失养或心神不安。正如《景岳全书·不寐》说：“寐本于阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，陈老师认为要使寐安，必须使神宁方能安睡，其他诸证才能迎刃而解，故在治疗不寐时，无论何证治疗上在补虚泻实同时，必选用养心安神之酸枣仁、柏子仁、夜交藤。并随证加减使用安神药对：①养血安神：夜交藤30g、酸枣仁15g；②镇静安神：夜交藤30g、五味子15g和珍珠母30g；③化痰安神：胆南星6g、法半夏15g；④疏肝安神：合欢皮15g、香附子15g；⑤养心安神：酸枣仁20g、柏子仁20g、五味子15g；⑥重镇安神：生龙骨30g、生牡蛎30g、珍珠母30g；⑦清心安神：莲子心10g、炒栀子15g。
【参考文献】
[1]周仲瑛,金实,李明富,等.中医内科学[M].2版．北京：中国中医药出版社,2007:146-147.
[2]张琦.金匮要略讲义[M].上海:上海科学技术出版社，2012:76．
[3]张景岳.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社，2Ol1:37．
论文作者:徐兴培
论文发表刊物:《心理医生》2018年8期
论文发表时间:2018/4/4
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