王新江 单海民 石宁宁
河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院 471002
【摘 要】目的：探讨胫骨骨折术后骨外露的治疗方法。方法：本组 46 例，其中男 34例，女 12 例；年龄 18～56，平均年龄38岁，根据创面渗出物细菌培养及药物敏感试验，全身应用敏感抗生素，中药应用清热解毒及补气养血药物内服；同时创面给予扩创，感染严重者必要时取出内固定物改为外固定架固定，并彻底清除病灶，给予持续负压封闭吸引，一周后去除负压吸引装置，三黄汤加减外洗并局部换药治疗，创面炎症控制后根据创面肉芽生长情况进行植皮或行皮瓣转位修复治疗。结果：术后5例植皮，41例骨外露创面皮瓣移植修复，46例均愈合。其中有3例皮瓣修复术后边缘出现少量渗出，经加强换药后，逐渐愈合。结论：应用扩创，有效抗生素应用，中药内服外用，组织移植修复组合方法联合治疗胫骨骨折术后骨外露伴感染，疗效满意。
【关键词】胫骨骨折 骨外露 感染 皮瓣
【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-04-200-02
随着社会经济发展及机动车的高速增长，意外伤导致四肢骨折的发生率成倍增加。尤其因车祸致使胫骨骨折的发生率大大提高，如果伴随局部皮肤软组织挫裂伤或皮肤剥脱伤存在，血管神经损伤或骨折后局部处理不当，往往会导致胫骨骨折处皮肤肌肉坏死，后期出现骨质外露，骨折不愈合，延迟愈合，严重时导致骨髓炎，久治不愈，给病人身心及家庭乃至社会造成较重负担。我科从2008年9月至2014年8月共收治胫骨骨折术后骨外露伴感染病人46例，经治疗收到满意效果。
一 资料与方法
本组 46 例，其中男 34 例，女 12 例；年龄 18岁～56岁，平均中位数年龄38岁。均为胫腓骨骨折，其中闭合性骨折16例，开放性骨折30例（其中Gustilo I 7例，Gustilo II 5例，Gustilo III 18），初次手术时间最短伤后2.5小时，最长为伤后16天，28例内固定物为接骨板，其中有6例合并有钢丝固定，18例为外固定架及克氏针固定，均为骨折术后 10天至 3 个月不等，16例Gustilo III 骨折为本院急诊病人，余由其他医院转至我院就诊。均有皮肤或软组织缺损骨质外露伴不同程度感染。皮肤缺损面积约 2cm ×4 cm～6 cm ×15cm；28例内固定物为接骨板患者之中合并接骨板外露 22例，46例均有感染。创面渗出物细菌培养结果：阴沟肠杆菌17例，绿脓杆菌 8例，产气性大肠杆菌 2 例，金黄色葡萄菌 5例（其中有2例耐药机制为MRSA），表面葡萄球菌 8 例，肺炎克雷伯菌6例。
二 治疗方法
取所有病人创面炎性渗出物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果全身应用敏感抗生素，同时纠正贫血、低蛋白血症、补充电解质及改善循环等药物对症治疗。中药根据辨证分为：热毒炽盛型，应用清热解毒之五味消毒饮水煎口服；方用：蒲公英15g，紫花地丁15g，紫背天葵10g，野菊花15g，金银花15g；气血亏虚，应用八珍汤水煎口服；方用：当归12g，川芎8g，白芍10g，熟地15g，人参6g，白术10g，茯苓12g，甘草6g。待全身情况稳定及炎症局限后，将患肢创面给予手术扩创，清除炎性肉芽组织及创面边缘瘢痕组织，外露骨质坏死部分用骨刀予以剔除，28 例行接骨板内固定患者之中，有19例感染较为严重，脓液沿接骨板螺钉向深部组织侵袭，波及范围较为广泛，取出原内固定物，避开感染区域改为外固定架固定，并彻底清除病灶。所有病人创面均给予负压吸引装置加以覆盖密封，术后持续负压吸引一周后，去除负压吸引装置，应用三黄汤加减水煎外洗创面，局部换药治疗，视创面肉芽生长情况及炎症控制情况，决定行植皮或皮瓣修复时间。其中5例皮缺损面积较小并经负压封闭吸引后肉芽生长良好者，给予植皮；6 例胫骨中上段皮缺损骨外露面积不大者，行局部旋转皮瓣修复，9例胫骨下段创面行隐神经营养血管皮瓣转位修复，26例组织缺损面积较大合并血管损伤者，行对侧小腿内侧皮瓣交腿移植修复（其中8例合并部分骨质缺损超过5cm，应用对侧胫骨皮瓣交腿移植修复）。皮瓣修复术后继续应用抗感染及活血化瘀改善循环药物，同时根据中医辨证施治，给予清热解毒补气养血类中药应用。
三 结果
术后46例均愈合。植皮修复5例，皮瓣移植修复41例。其中有3例皮瓣修复术后边缘出现少量渗出，经加强换药后，逐渐愈合。
四 讨论
1 骨外露原因
1.1 手术时机的选择
一般胫骨远近端闭合性骨折应在伤后10~14天进行切开复位内固定手术。如果软组织还处在创伤急性期和水肿期就进行手术，伤口出现并发症的可能性增加。对存在水疱的病人手术应推迟7~10天。因为作用于组织的能量大小决定了损伤的范围，受伤区域的微循环将遭受破坏，从而使软组织的活力受到威胁，在受伤当时通常难以估计损伤的程度，软组织损伤的面积往往比预计的要大，尤其在下肢高能量损伤时。本组病人有7 例是伤后 1至 5 天，患肢肿胀尚未消退，导致术后刀口难以闭合，甚至开裂，骨质外露。
1.2 手术切口的选择
对于闭合性骨折，术前应认真评估患肢软组织局部损伤程度，从而决定切口的走向，如局部出现张力性水疱，应尽可能避免这个区域；术中应尽可能避免对这个区域组织的牵拉，造成进一步损伤，影响术后切口的愈合。同时如行腓骨骨折切开复位固定，两切口间距如小于7cm，术后皮肤坏的风险大大增加。
1.3 术中操作不当
术中对切口周围软组织的广泛剥离，导致周围血供的破坏；术中拉钩的过力牵拉对切口周围皮肤血循的破坏；术中镊子甚至血管钳对皮缘的夹持，以及术中电刀的使用不当而造成皮缘灼伤，都可能对切口周围软组织的血循造成破坏，从而术后出现切口周围皮肤及软组织的坏死，继而出现骨质及接骨板外露。术中止血不彻底，造成局部血肿的形成，以及术后引流不畅，从而出现切口开裂以及感染的发生。
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1.4 内置物选择不当
带锁髓内钉已被确立为下肢大部分骨干骨折的最佳治疗【1、2】。髓内钉在不影响骨皮质血循和不干扰已损伤的软组织的条件下打入。骨干骨折应用髓内钉固定时较少发生畸形愈合，另外髓内钉不限制对肢体的评估，并使对软组织损伤的治疗更加容易，有随机性的前瞻试验比较了扩髓与非扩髓锁定髓内钉在治疗胫骨骨折时的污染率，结果没有显著性差异[3/4]。对于一些软组织损伤相对较重的患者，选择髓内钉固定与钢板固定相比较，减少对损伤区域软组织血循的破坏和干扰，从而大大减少术后软组织坏死骨外露的风险。对于开放性骨折同时伤口污染较为严重合并软组织损伤较重的，外固定架结合克氏针固定较为适合，大大减少术后感染的几率及应用接骨板固定所造成的广泛软组织及骨膜剥离。
1.5 伤口污染及合并血管神经损伤
Gustilo III骨折的病人，由于创伤较为严重，失血较多，同时合并血管神经损伤，手术相对复杂，损伤严重的需行血管移植，手术时间较长；伤口污染严重，病人失血造成的贫血，创面的大量渗出导致低蛋白血症等，而导致患者全身免疫力下降，术后伤口感染的几率大大增加，伤口周围局部软组织的损伤血循较差，术后坏死的几率较高，均是导致骨外露合并感染的主要原因。
2 骨外露的治疗
2.1创面的处理
根据骨质外露部分的感染的严重程度，轻度感染者（局部渗出物较少，红肿较轻）应用敏感抗生素全身应用，局部可行负压封闭吸引；感染严重者（创面脓液较多，波及范围较广，周围皮肤红肿较为明显），感染范围较大，如接骨板内固定者，必要时可去除内固定物，并彻底进行病灶清除，改为外固定架固定，并行负压封闭吸引彻底引流，必要时可置管冲洗，同时根据全身情况，辩证施治，用清热解毒活血化瘀之中药内服。同时创面用三黄汤加减水煎外洗创面，方选黄连、黄芩、黄柏各50g，苦参30g；如绿脓杆菌感染者加白头翁、夏枯草各50g，大肠杆菌感染者加黄芩、黄连、黄柏各30g，金黄色葡萄球菌感染者加金银花、连翘、蒲公英各50g水煎外洗【5】。
2.2 创面的修复
我们赞同庞水发等【6】提出的皮瓣移植临床应用应坚持原则的理念并在临床实践中加以实施。以次要组织修复重要组织；先考虑带蒂组织转移移植，后考虑吻合血管的游离移植；先选用穿皮血管皮瓣，后选用血管皮瓣；同时严格遵循先简后繁、先近后远的原则，特别还要强调重视皮瓣移植对供区的损伤与影响，以及肢体功能恢复需求的原则。根据皮缺损位置及面积大小关于创面的植皮及皮瓣移植。
患肢皮缺损面积较小且无接骨板外露，周围软组织血循良好者，经负压封闭持续吸引及中药熏洗后，局部肉芽组织覆盖外露骨质，无明显脓液渗出，可行刃厚皮片移植，外加持续负压封闭吸引消灭创面。
选择皮瓣移植修复创面的患者，可根据病人全身和健侧肢体的情况，选择局部旋转皮瓣，同侧隐神经营养血管皮瓣逆行转位修复，以及健侧小腿内侧皮瓣交腿移植修复或游离组织瓣移植修复。如：组织缺损位于小腿内侧下1／3的，可选择远端带蒂隐神经营养血管皮瓣修复【7】；胫骨下段骨折皮缺损面积较大同时伴有骨质缺损者，可行小腿内侧胫骨皮瓣移植修复，从而促进骨折早期愈合。我们认为根据患肢组织缺损的部位及面积大小，尽可能选择术者熟悉的皮瓣来切取，这样可以提高手术的成功率。
3体会
小腿骨折是临床常见病，多发病，如不正确处理治疗中的每个环节，均有可能出现术后刀口的开裂，皮肤坏死，导致骨质外露，感染的发生，严重时导致骨髓炎的发生，给病人及家庭乃至社会带来沉重的负担。
作为一名优秀的骨科医生，针对上述情况，我们根据患者的病情，术前应认真评估患肢软组织损伤的严重程度，选择恰当的手术时机，并设计正确切口的走向，尽可能避免损伤较重的区域，同时术中应避免广泛的钝性剥离，注意各种手术器械的正确使用，选择恰当的固定材料，切口的彻底止血，术后切口引流的通畅等。对各个环节重视并正确的处理才是手术成功的关键，从而尽可能避免皮肤软组织坏死的发生。
对于胫骨骨折术后骨外露伴感染的治疗，除了常规的扩创，病灶的清除，可辅以负压封闭吸引，彻底的引流，可以缩短治疗周期；同时全身应用敏感抗生素，并辅以清热解毒，活血化瘀以及补气养血之中药，辨证施治，取得最佳治疗效果。消除感染存在因素，应用植皮或选择自己熟悉的皮瓣消灭骨外露创面，术前的合理设计，术中的仔细操作，是成功的关键。
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论文作者:王新江,单海民,石宁宁
论文发表刊物:《系统医学》2016年第4期
论文发表时间:2016/5/12
标签：创面论文; 软组织论文; 术后论文; 胫骨论文; 损伤论文; 切口论文; 局部论文; 《系统医学》2016年第4期论文;