魏莹
黑龙江农垦总局总医院 150088
【摘要】目的 探讨超声引导下腹腔穿刺置管引流术以及腹腔灌洗引流在胆漏患者中的应用价值。方法 根据病灶位置， 患者采取不同体位； 术前超声定位， 根据胆漏形成积液部位定位穿刺点，通常是上腹部、下腹部各一处，常规局部消毒铺孔巾，局部麻醉，进行穿刺，穿刺成功后，将引流管固定于皮肤上，在腹腔形成两个有效通路，上腹部引流管用于注入生理盐水、腹腔灌洗，冲洗腹腔后，通过下腹部引流管引流到体外。结果 11例患者均一次性置管成功，均未发生周围脏器及组织的损伤，也没有出血、血肿等并发症，随着胆汁液的稀释及排出，胆汁性腹膜炎症状逐步改善，患者逐渐痊愈。结论 超声引导下穿刺置管灌洗引流治疗胆漏胆汁性腹膜炎及腹腔积液，可以在不手术的情况下，有效引流腹腔胆汁，缩短病程，改善患者症状，加速患者痊愈，可携带仪器为重症患者在病房进行操作，简单、安全有效、创伤小，值得临床推广应用。
胆漏是多种原因引起的胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径从胆管系统直接漏人腹腔的一种疾病,分为胆外漏和胆内漏.它是外伤或手术导致患者直接死亡的原因之一.胆漏原因众多,任何胆道或者胆道邻近脏器的外科手术,均可发生胆漏.国外报道最多的是腹腔镜术后,其发生率为0％ ～2.7％;开腹胆囊切除术后,胆漏发生率为0.2％ ～0.5％[1];其他像肝癌切除术后胆漏发生率为3.1％～ 15.6％[2];肝外伤术后为10％ ～ 25％[3],胆肠吻合术后为0.4％～8％[4].近年来腹腔镜下胆囊切除术后胆漏发生率最高。胆漏不仅给患者带来一系列并发症状，影响患者术后恢复，严重者可导致患者死亡。并且延长患者住院时间，增加经济负担，增加医疗纠纷的风险，因此，一旦有胆漏发生，临床应及时采用有效的治疗措施，有效减轻胆漏造成的并发症，减轻临床症状，缩短患者恢复时间。
1 资料与方法
1.1资料 选取我院2014年1月至2016年12月，在我科进行的超声引导下腹腔积液穿刺置管灌洗引流的胆漏患者11例，其中男8例，女3例，年龄在21-75岁之间，其中患者在彩超室进行置管引流9例，另2例重症患者，医生携带仪器到床旁进行置管引流。
1.2 方法：所用仪器与器械包括：飞利浦IU22、CX50超声诊断仪，C5-1超声探头及穿刺引导架，18GPTC针，猪尾巴管和中心静脉引流管。置管步骤：（1）超声选点定位：超声扫查选取腹壁较薄，积液范围相对较大、避开肠管、膀胱、大网膜、和大血管等周围重要器官的部位，（2）分别在所选点位使用2%利多卡因5ml行局部浸润麻醉；（3）将PTC针置入穿刺引导架的针槽内，在超声探头的实时引导和监视下将PTC针置入腹腔积液区；（4）拔出PTC针芯，见液体从针管流出，沿针管置入导丝；（5）拔出PTC针管，沿导丝用扩张器扩开皮肤和筋膜；（6）拔出扩张器，沿导丝置入引流管；（7）在超声确认引流管置入液区后，拔出导丝，固定引流管。
对于腹腔积液局限于一侧腹部患者通常选取一侧腹部放置两个引流管，一个管注入生理盐水，行腹腔灌洗，冲洗腹腔后，通过另一个引流管引流到体外；对于积液较分散且积液量较少的患者选取积液相对较深的部位进行穿刺置管，然后向腹腔内灌注生理盐水形成人工腹水后，再在对侧腹部重新定位进行穿刺放入另一引流管，从而在腹腔形成两个有效通路，上腹部引流管用于注入生理盐水，冲洗腹腔后，液体通过下腹部引流管引流到体外。
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2 结果
本组11例均一次置管成功；引流量500-2500 mL，平均（780±125）mL；引流时间7-18 d，平均14d。11例患者均未发生周围脏器及组织的损伤，也未出现出血、血肿等并发症，随着胆汁液的稀释及排出，胆汁性腹膜炎症状得到逐步改善，加之配合其它临床对症治疗，患者病情逐渐好转，均未再次手术及出现其他严重并发症。
3讨论
胆漏发病原因主要有：梗阻性黄疸患者肝穿刺，经皮穿刺肝总管造影(PTC)，胆道系统外伤性破裂，胆系手术缝合不严密或肝胆手术后胆管引流不畅等。胆漏最常见并发症为胆汁性腹膜炎，是胆汁从胆道系统漏入腹腔引起的腹膜炎。当胆汁积聚于腹腔内会引起腹胀和胆汁性腹水;长期的胆漏可能出现电解质失衡、脓毒血症、肝衰竭、肾衰竭等。胆汁性腹膜炎的临床症状和体征取决于外渗的胆汁是否被局限或扩散于腹膜腔内，是否被细菌污染。而症状变化较大，可表现轻度腹痛，也可表现明显的剧烈腹痛、肠梗阻、腹部包块、发热、少尿和休克等严重症状。
对于胆漏，充分引流是治疗的关键[5]。超声对积液的显示敏感度高，超声实时引导下穿刺置管引流在近乎直视下操作，成功率近100%，同时做到精准穿刺，几乎可以避免并发症，使胆漏胆汁性腹膜炎、腹腔积液的治疗得到良好的临床效果，患者可以不再进行二次手术，减少痛苦，减轻经济负担，放置引流管后，灌洗腹腔可以反复多次进行，稀释胆汁，充分引流积聚的胆汁，及时有效地减轻患者症状，缩短病程，降低严重并发症出现，加速患者痊愈，且该项操作安全、简便、创伤小，价格低廉，患者易于接受，值得在临床推广应用。
参考文献：
[1] Rauws E A J，Gouma D J．Endoscopic and surgical management of
bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy．Best Practice
398 肝胆外科杂志2011 年10 月第19 卷第5 期 Journal of Hepatobiliary Surgery，Vol，19，No．5，Oct．2011＆Research Clinical Gastroenterology．2004，18( 5) : 829 － 846．
[2] Donal N．Reed，Gary C．Vitale，William R．Wrightson M．Decreasing
mortality of bile leaks after elective hepatic surgery．The American
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[3] Wendy L．Wahl，Mary － Margaret Brandt，Mark R．Hemmilaetal．
Diagnosis and management of bile leaks after blunt liver injury．Surgery．
2005，138( 4) : 742 ～ 748．
[4] Gurpal S．Sandha，Michael J．Bourke，Gregory B．Haber．et al．Endoscopic therapy for bile leak based on a new classification: results in 207 patients．Gastrointestinal Endoscopy，2004，60( 4) : 547 ～ 574．
[5]肝胆外科杂志2011年10 月第19 卷第5 期 Journal of Hepatobiliary Surgery，Vol，19，No 5，Oct．2011梁锐，何勇，高振明，王立明
论文作者:魏莹
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月上第11期
论文发表时间:2018/9/25
标签：腹腔论文; 胆汁论文; 患者论文; 超声论文; 积液论文; 并发症论文; 症状论文; 《医师在线》2018年6月上第11期论文;