黑龙江嫩江县人民医院 161499
摘要：对于低位直肠癌患者而言，保肛手术一直是被关注的热点。按传统经典手术原则需行Miles手术的低位直肠癌患者，借助最先进的技术和器械实行低位或超低位吻合以保留原肛门功能的一种术式。保肛手术是在根治性切除肿瘤的前提下，恢复了肠道的完整性和保留了肛门的控便功能，因此提高了患者的生活质量。但必须清醒认识到，对于保肛手术，正确掌握其手术原则和合理选择适应证仍至关重要。因此，在权衡是否保肛的利弊时，除非患者坚决要求，作为医生的选择原则永远是生命第一，功能第二。如果手术已不能达到根治性切除时，生命质量应放在首要的位置。
关键词：低位直肠癌；保肛手术；吻合器；疗效观察
保肛手术是在根治性切除肿瘤的前提下，恢复了肠道的完整性和保留了肛门的控便功能，因此提高了患者的生活质量。但必须清醒认识到，对于保肛手术，正确掌握其手术原则和合理选择适应证仍至关重要。如果手术已不能达到根治性切除时，生命质量应放在首要的位置[1]。目前对直肠癌保肛术式的评价的文献很多，根据本人观察某些作者确实开展了其中的某些术式，但对各种术式均给予一一评价属纯理论探讨。随着双吻合器、腹腔镜、超声刀的出现，直肠癌保肛手术的新时代已经来临，但对距肛门5-6cm的直肠癌保肛手术仍是外科手术的难题。在此本人结合实践体会，实事求是评价直肠癌保肛的主要术式。本文收集整理我院近年来应用全直肠系膜切除结合双吻合器技术行低位直肠癌保肛手术38例，临床收到了令患者及家属满意的疗效，汇报如下。
1.临床资料
收集整理2011年5月-2014年7月间我院普外外科病房收治的低位直肠癌病例38例，年龄32-74岁，男20例，女18例。病理证实：粘液腺癌12例、高、中分化腺癌20例，低分化腺癌5例，绒毛状腺瘤恶变1例。
2.低位直肠癌保肛手术的适应证
2.1患者情况：包括心肺肝肾等器官功能是否正常，能够耐受手术和麻醉。
2.2病灶情况：肿瘤大小、分化程度、浸润转移范围及肿瘤下缘距齿状线距离。做好术前评估。包括：直肠指诊判断肿瘤部位、大小、形态、距齿状线距离、环周度及可动性；直肠腔内超声检查判断肿瘤浸润深度；盆腔CT用于进展期直肠癌；判断环周度、浸润深度以及与其他脏器关系；观察盆腔有无淋巴结增大；MRI对软组织分辨率高，对肠旁淋巴结诊断检查较准确。
3.手术方法：手术基本原则掌控，保证肿瘤的根治性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆保肛手术不能影响术后长期生存率，不能增加术后局部复发率；术后肛门排便和控制功能良好，生活质量得到提高。要求具备健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能，否则即使保住了肛门也失去了提高生活质量的目的。低位直肠癌保肛根治术后，近50%的患者存在不同程度的排便功能障碍，吻合口距肛缘愈近，其发生率愈高，程度愈严重，表现为腹泻、便频、排便失禁等不适，这些症状与新直肠容量功能有关；保肛手术尤其要重视保留盆腔自主神经，，以改善患者的排尿及性功能，提高术后生存质量；肠管远断端无癌残留，应切除原发癌灶上下端一定长度的正常肠管，保证远端切缘病理学检查阴性；严格掌握保肛手术的个体化原则，选择不同的保肛手术方式。 器械选用美国强生公司圆形弯头吻合器和直线闭合器，腹部操作步骤同Miles术。根据乙状结肠长度适当游离降结肠，切除肿瘤近端15cm左右的肠管，切除全部直肠系膜，距肿瘤3cm直肠拟切断处用AX55直线闭合器闭合切断直肠，移走标本，大量蒸馏水加5Fu冲洗盆腔。残留直肠长度以1.5-3.0cm为宜。于近端结肠做荷包缝合，置入抵钉座，收紧结扎荷包线。充分扩肛后于肛门置入吻合器中心杆，经直肠后壁与结肠残端抵钉座对合后进行吻合，取出吻合器检查上下切割圈是否完整，然后自肛门注入生理盐水观察吻合口是否渗漏，骶前放置橡胶管引流。直肠切除后如提肛肌上残留直肠大于2cm，首选Dixon术式：如残留直肠小于2cm，选用双吻合器试行吻合，成功率高；残留直肠过短，低位吻合有困难时，可选作Parks术或改良Bacon手术。对肿瘤基底距肛缘6-8 cm的低位直肠癌可行双吻合器低位前切除术；对少数较瘦患者、肿瘤基底距肛缘5-6cm、且肿块位于直肠后壁的低位直肠癌，直肠经充分游离后有一定程度的延伸亦可行双吻合器低位前切除术。对一般基底距肛缘5-6cm的低位直肠癌，还是采用Parks术或改良Bacon术较为根治。在双吻合器手术中，经肛门直肠冲洗是一项重要的无瘤操作。在标本充分游离后，于肿瘤下方上直角钳，经肛门用500ml碘伏水冲洗直角钳下方的肠管后，再放置闭合器闭合直肠。对肿瘤基底距肛门7-8厘米的直肠癌行双吻合器手术，不易发生吻合口瘘，术中不必行保护性肠造口；对肿瘤基底距肛门6-7厘米的直肠癌行双吻合器手术，为防治吻合口瘘，最好术中行保护性回肠造口。
4.结果
入选的38例低位直肠癌病例均行根治性切除，围手术期无死亡病例。术后病例随访1-3年，生存率75%。
5.讨论
对于低位直肠癌患者而言，保肛手术一直是被关注的热点。按传统经典手术原则需行Miles手术的低位直肠癌患者，借助最先进的技术和器械实行低位或超低位吻合以保留原肛门功能的一种术式。保肛手术是在根治性切除肿瘤的前提下，恢复了肠道的完整性和保留了肛门的控便功能，因此提高了患者的生活质量。但必须清醒认识到，对于保肛手术，正确掌握其手术原则和合理选择适应证仍至关重要[2]。
因此，在权衡是否保肛的利弊时，除非患者坚决要求，作为医生的选择原则永远是生命第一，功能第二。如果手术已不能达到根治性切除时，生命质量应放在首要的位置。经腹会阴直肠癌根治术，术后腹部永久性肠造口给患者带来了极大的不便和痛苦。研究结果证实，低于齿线上2cm的低位直肠癌仍可保肛，直肠癌肠管的安全下切缘：T1～2为1cm，T3～4为2cm。本组资料显示，术后局部复发与肿块下切缘无关，我们在双吻合器的应用下，最短使残留1cm长的直肠与结肠吻合，完成Dixon手术。
参考文献：
[1]Nelson H，Petrelli N，Carlin A，et al.Guldelines 2000 for colon and rectal cancer surgery[J].J Natl Cancer Inst，2010，18：58-59.
[2]廖国庆，王志明，裴海平，等.低位直肠癌的保肛手术：附320例报告[J].中国普外科杂志，2013，12：80-87.
论文作者:苏尧
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期
论文发表时间:2015/10/27
标签：直肠癌论文; 手术论文; 低位论文; 直肠论文; 肛门论文; 肿瘤论文; 患者论文; 《健康世界》2015年3期论文;