唐娟 （广西医科大学附属肿瘤医院肝胆一病区 广西南宁 530021）
原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，恶性程度很高、预后极差，5年存活率小于7%。我国的肝癌发病人数约占全球的55％，在肿瘤相关死亡中居第二[1]。肝癌不仅发病率高而且死亡率也高，广西肝癌的死亡率已经占全部恶性肿瘤死亡率的34.12％，成为广西第一位癌症杀手。尽管近年来，随着手术切除、肝移植、化疗栓塞治疗等综合治疗手段的提高，肝癌总体存活率有所上升，但预后仍不乐观，术后的高转移率和高复发率导致大多数肝癌患者治疗失败和死亡。目前，手术切除仍是肝癌首选的最有效治疗方式。但肝脏外科手术具有创伤大，切口长，拉钩时间长，放置引流管多等特点，患者极易出现术后疼痛。因此加强肝癌患者术后疼痛的管理，显得尤为重要。现将规范化无痛治疗模式在肝癌患者术后的应用进展综述如下。
1.疼痛的定义和危害
疼痛是指组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛既是患者自身的主观感受，也是机体伤病的客观体征。美国疼痛学会在1995年提出，将疼痛列为与呼吸、脉搏、血压、体温并重的第五生命体征[2-3]，日益受到医护人员的重视。肝癌患者围手术期间的疼痛可增加机体耗氧量，引起心率加快、血压升高、心肌缺血、梗死；呼吸道分泌物难以排出而导致肺部并发症；致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；如长期限制机体活动可使深静脉血栓形成的风险升高；疼痛刺激还可引起肌肉、血管收缩，导致切口呈缺血状态，影响伤口愈合等。另外疼痛还可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、失眠等精神症状，导致患者伤口出血、尿储留、睡眠质量差。部分肝癌患者本身还伴有不同程度的全身疾病，（如：心脑血管疾病、肺部疾病、高血压、糖尿病等）术后并发症发生率也随之相应升高，术后恢复慢，延长了患者的住院时间并增加了费用，甚至危及患者生命。这与目前快速康复外科理念中围手术期的疼痛管理也是大相径庭的，手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺激的传入，可导致、加剧术后疼痛[4-5]，因此充分缓解术后疼痛以减少手术应激反应，促进术后康复，做好疼痛管理是实施ERAS的先决条件已成为专家的共识[6]。
2.疼痛管理的现状
近年来，我国对疼痛的管理日益重视，尤其以骨科及肿瘤科为突出[7-9]。无痛病房管理模式在加强医务人员的疼痛管理理念，提高患者疼痛控制质量及满意度，早期进行康复训练和减少术后并发症等方面取得了显著的效果。但张海燕[10]等人研究调查的40家医院中仅有23家医院（57.5%）建立了疼痛护理规章制度。首先，我国护理人员缺乏，肝癌患者疼痛管理工作精细而繁重，又缺乏健全的规章制度，护士在为患者提供疼痛护理时，缺乏可参照的标准，在一定程度上影响疼痛护理的效果。其次，国人存在镇痛药成瘾性的误区，一些患者或医护人员仍按传统的按需给药的镇痛方法。种种原因导致很多医院无法对肝癌围手术期的患者实施规范化疼痛管理。
3．疼痛的规范化管理
2.1 疼痛评估是关键 疼痛使患者的主观感受，护士的正确评估，并将信息传达给医生才能做出有效的镇痛方案。疼痛的常用评估方法有三种：数字评价量表法（numerical rating scale，NRS）[11]、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[12]。和Wong-Baker面部表情量表法[13]。
3.1.1．数字评价量表法：用0～10代表不同程度的疼痛：0为无痛，1—3为轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠），4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10为剧烈疼痛。由护理人员询问患者疼痛的严重程度，做出标记，或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。此方法方便定量，目前在临床较为常用。
3.1.2.视觉模拟评分：一条长100 mm的标尺，一端代表无痛，另外一端代表剧烈疼痛。让患者在纸上或者测量尺上最能反映自己疼痛程度的位置上做出标记。评估者根据标记的位置评估患者的疼痛程度。
3.1.3．面部表情量表法：这种方法是在模拟法的基础上发展而来的，较为客观，适用于老人、儿童、文化程度较低或认知功能障碍者。从微笑、悲伤至痛苦哭泣的共有6种面部表情来表达疼痛的程度。但国内患者文化程度层次差异大，此评分方法仍然存在难以操作的问题。
谈宜斌[14]通过监测血压、脉搏、呼吸频率、局部肌肉紧张度等生理变化来评估疼痛的反应。无论使用何种评估方法，都应定期评价药物或治疗方法的疗效和不良反应，并根据疗效作相应调整。
3.2 给药途径 给药途径分为全身给药、患者自控泵给药和多模式镇痛。
3.2.1 全身给药：（1）口服给药：方便无创伤，常用于控制术前或术后轻、中度的癌痛或伤口疼痛，也可作为其他镇痛模式的补充或多种模式镇痛的组成部分。（2）肌肉注射给药：起效快于口服给药，但存在注射性疼痛或重复给药易出现过量问题。适用于不能口服止痛药患者的单次给药，连续使用不超过3-5天。（3）静脉给药：先给负荷量后持续静脉给药可迅速达到镇痛效果，常用于术后预防性镇痛。
3.2.2 患者自控泵给药：患者使用自控泵法，不但操作简单、方便携带，患者可以不用全程卧床实施镇痛，也可达到持续镇痛和迅速控制爆发性疼痛的效果，起到预防性镇痛或提前镇痛的作用，适用于肝癌术后中到重度的疼痛患者。
3.2.3 多模式镇痛：镇痛机制复杂，环节多，没有一种药物可以作用在所有位点，将作用机制不同的药物组合在一起，发挥期镇痛的协同或相加作用，可以提高对药物的耐受性，降低单一用药的剂量和不良反应[15]。根据疼痛的严重程度适时地联合药物镇痛能达到更好的止痛效果，也是当今肝癌术后常用的镇痛模式。
3.3 心理护理和健康教育 各种原因造成术后免疫功能的抑制是促使肿瘤复发和转移的因素。心理因素可通过神经-内分泌-免疫机制影响机体的免疫功能，通过心理行为干预提高肿瘤患者免疫功能是当今临床研究的热点之一[16]。因此，除了传统的健康宣教之外，心理护理 要贯穿于肝癌患者整个围手术期。具体方法：（1）认知干预：术前讲解肝癌相关知识，纠正对疾病错误认知；完善检查，介绍手术方式及安全性，并且做好麻醉配合；告知术后可能遇到疼痛及应对方法：一些患者认为术后需要静养或担心切口裂开而不敢活动［17］或因为疼痛不敢咳嗽、排痰，护士在指导患者开展功能锻炼前，需向其及其家属宣教术后早期活动的重要性，以取得配合。同时，护士要根据患者身体状况，循序渐进地指导其进行功能锻炼。最后，护士要尊重患者“有尊严地接受疼痛评估和治疗”的权利［18］。患者术后若因疼痛无法完成某项功能活动时，护士应及时终止该活动并按医嘱给予止痛。（2）情绪干预：讲解负性情绪及掩饰负性情绪对身体的危害，鼓励其通过倾诉或以日记、书信等形式正确地宣泄情感；（3）行为干预：听轻音乐、触摸抚慰、放松训练、冥想训练等，如让患者舒适卧于床上，干预者口述引导腹式呼吸进行深吸气-用嘴缓缓吐气交替训练，患者幻想自己在海边、草原闲庭信步，每天1～2次，可缓解紧张情绪，促进睡眠。（4）建立社会支持：指导患者家属、同事多与患者交谈，认真倾听患者的想法，引导患者说出真实感受，从心理、情感、经济上给予支持，消除患者的孤单感，避免患者出现心理性疼痛。（5）药物干预：肝癌术后患者采用超前镇痛、按时止痛、多模式镇痛相结合的止痛措施，前48h由麻醉医师根据患者的体重计算止痛泵剂量，并在患者苏醒前持续以2ml/h的速度泵入止痛，如止痛效果不佳，可间断加量0.5ml/次/15min；48h后不能进食以肌注用药镇痛为主；能进食后改为口服止痛。术后连续观察术后72h，对疼痛控制不理想且评分﹥6分者，加用强阿片类药物。莫新少[16]等人的研究发现肝癌患者术前焦虑高于其他患者，而焦虑可引起病人细胞免疫抑制，除心理干预还可配合服用逍遥丸，有研究报道[19]，加味逍遥散能够显著改善化疗后骨髓抑制、恶心呕吐、纳差乏力及生活质量，丹栀逍遥丸既具有抑制癌细胞增殖的作用，又具有抗抑郁作用，促进病人术后免疫功能的恢复。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.4 开展医护疼痛评估培训 无痛病房作为规范化疼痛管理的一种模式得到国内医务人员的肯定和认可[20]。目前，美国、澳大利亚等国的很多医院还建立了术后活动性疼痛评估规程［21-22］。规范的疼痛管理是集病房医生护士、麻醉科、重症监护监护等多学科为一体的MDT团队，涵盖着肝癌患者术前、术中和术后的疼痛管理，护士是接触患者时间最长、最能了解患者疼痛状况的群体，在患者疼痛管理中是不可缺少的一部分。护理团队作为直接管理人员，不仅要培养护理人员的规范化疼痛管理理念、做出正确地疼痛评估量表和评价镇痛效果，还要定期抽查疼痛评估质量等有效途径，实现无痛病房的规范管理。
4.小结
综上所述，对肝癌患者围术期进行规范化疼痛管理，可减少患者术后并发症的发生率，提高患者对医疗质量的满意度，提高围手术期尤其是术后生活质量，促进患者早日康复，也顺应了快速康复外科理念。而系统、规范、可执行性强的疼痛护理规章制度是推进疼痛护理工作有效开展的保障[23]，因此结合我国人文特点和肿瘤临床护理实践制定疼痛护理规范，各科建立健全符合专科特色的疼痛护理规章制度迫在眉睫，做到有章可依、有据可循。疼痛专科护士也将随之而出。
参考文献
[1] Shin，J.W.and Y.H.Chung，Molecular targeted therapy for hepatocellular carcinoma：current and future[J].World J Gastroenterol，2013.19（37）：6144-55.
[2] 徐建国.疼痛药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2007：1.
[3] Witt JK，Linkenauger SA，Bakdash JZ，et al.The long road of pain：chronic pain increases perceived distance[J].Exp Brain Res，2009，192（1）：145-148.
[4] Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ，2001，322（7284）：473-476.
[5] Kehlet H.Fast-track surgery-an update on physiological care principles to enhance recovery[J].Langenbecks Arch Surg，2011，396（5）：585-590.
[6] 中国医师协会麻醉学医师分会.促进术后康复的麻醉管理专家共识[J].中华麻醉学杂志，2015，35（2）：141-148.
[7]陈丽芳，翁留宁.疼痛护理管理模式在创伤骨科病房中的应用[J].护理实践与研究，2013，10（24）：20-22.
[8] 孙长虹.疼痛对创伤骨科术后患者生命体征的影响[J].齐鲁杂志，2011，17（2）：90.
[9] 傅爱凤，郑志慧，王爱琴等.疼痛对创伤骨科术后患者生命体征的影响[J].护理学杂志，2005，20（20）：3-5.
[10] 张海燕，陈杰，吴晓英等.全国40家医院疼痛护理管理现状[J].中国护理管理，2014，14（11）：1121-1124.
[11] Brunelli C，Zecca E，Martini C，et a1．Comparison of numericaland verbal rating seales to measure pain exacerbations in patients with chronic cancer pain[J]．Health Qual Life Outcomes，2010，8（1）：42．
[12] Jensen MP，Karoly P，Braver S．The measurement of clinical pain intensity：a comparison of six methods[J]．Pain，1986，27（1）：117．126．
[13] Herr KA，Mobily PR，Kohout FJ，et a1．Evaluation of the FacesPain Scale for use with the elderly[J]．Clin J Pain，1998，14（1）：29-38．
[14] 谈宜斌.外科术后疼痛及止痛研究进展[J].医学理论与实践，2008，21（4）：413-416.
[15] Elvir-Lazo OL，White PF．The role of multimodal analgesia in pain management after ambulatory surgery[J]．Curr OpinAnaesthesiol，2010，23（6）：697-703．
[16] 莫新少，黎乐群，陈德凤等.肝癌患者术前焦虑对 T 细胞亚群的影响及护理干预效果评价[J].护理进修杂志，2009，24（19）：1737-1739.
[17] 刘林，许勤，陈丽.腹部外科手术后患者早期下床活动的研究进展［J］.中华护理杂志，2013，48（4）：368-371.
[18] Proche RA.Approaches to pain management［M］.OakbrookTerrace：Oakbrook Terrace Joint Commission Resources，2011：33.
[19] 靖林林，李琼，吴秀琼等.丹栀逍遥丸联合心理护理对结直肠癌术后抑郁焦虑状态及细胞因子表达的影响[J].贵阳医学院学报，2014，39（4）：479-481.
[20] 王伟娜，黄家丽，荚卫东等.规范化疼痛管理在肝癌手术患者中的应用[J].实用肝脏病杂志，2013，16（5）：419-420.
[21] Victorian Quality Council.Acute pain management measure-ment-tooklit[EB/Ol].[2014-8-11].http：//pdf-release.net/external/4448283/pdf-release-dot-net-apmmtoolkit.pdf.
[22] Macintyre PE，Schug SA，Scott DA，et al.Acute pain manage-ment：scientific evidence[M].3th Edition.Melbourne：Australian and New Zealand College of Anaesthetists，2010：39.
[23] 熊根玉，孙小平，张达颖.疼痛规范管理的临床应用研究.护士进修杂志，2008，29（9）：806-807.
论文作者:唐娟
论文发表刊物:《航空军医》2018年8期
论文发表时间:2018/7/3
标签：疼痛论文; 患者论文; 术后论文; 肝癌论文; 给药论文; 手术论文; 护士论文; 《航空军医》2018年8期论文;