摘要：急性髂股静脉血栓是指髂、股静脉有血栓形成，使得患者患肢出现明显的肿痛及粗肿情况，并伴有下肢浅静脉怒张及曲张，患者髂窝鼠蹊部及股三角区可见明显的压痛现象，屈足背时大腿后侧出现明显的牵引疼痛情况，疾病发作期，患者炎症情况严重，下肢急剧肿胀，炎症情况严重的患者，可出现皮肤苍白、皮下静脉呈网状分布、动脉痉挛，给患者带来痛苦和打击[1]。因次，提高对疾病的认识，早诊断，早治疗，能降低肺栓塞情况的发生，提高患者远期生活质量。导管溶栓是临床常用的一种介入治疗方式，具有去除血栓的效果，是临床治疗急性髂股静脉血栓的重要治疗措施[5]。下面对导管溶栓治疗急性髂股静脉血栓的现状及进展进行系统的阐述，望为临床治疗该类疾病贡献自己的绵薄之力。
关键词：急性髂股静脉血栓；导管溶栓；治疗进展
下肢深静脉血栓是临床常见疾病，在我国的发生率一直居高不下，急性髂股静脉血栓是其中常见的一种静脉血栓类型。急性髂股静脉血栓病变范围累及盆腔静脉髂静脉及分支，使得患者下肢出现高度水肿及发绀现象，严重者可导致下肢静脉坏疽，血流进入肺动脉，引发肺栓塞[2]。据临床研究得知[3]，急性髂股静脉血栓引发肺栓塞的概率为50%~70%，如不及时治疗，静脉壁及其周围组织的炎症反应难以控制，使得血栓与静脉壁粘连，从而导致静脉瓣膜出现破裂情况，静脉性溃疡及反复肿胀，严重影响患者行走能力，患者疼痛情况严重，生活质量直线下降，给家庭、社会带来较大的负担[4]。临床大量研究证实，早期去除血栓，可预防血栓后综合征，对静脉瓣膜起到良好的保护作用，减少肺栓塞情况的发生。下面对其作用机制进行详细阐述。
1急性髂股静脉血栓形成的原因
临床总结得出，急性髂股静脉血栓形成的主要原因为：静脉壁损伤、血液流速缓慢及血液高凝等，影响患者血流动力学稳定的因素较多，与机体凝血系统与抗凝系统失衡有关[6]，该种疾病常见于遗传性抗凝缺陷或者存在基因突变现象的患者，其中高龄、术后、外伤、恶性肿瘤及常期卧床休息等均是引发疾病的继发性原因[7]。
2急性髂股静脉血栓的治疗措施
2.1抗凝治疗
大量临床试验证实[8]，抗凝是治疗急性髂股静脉血栓的常规治疗方式，可预防血栓情况不断蔓延，并减少血栓复发的情况，但该种治疗方式溶解血栓的效果有限，不能直接溶解，特别是大面积血栓的患者，单纯抗凝治疗效果不显著，且对深静脉瓣膜并不能起到保护作用，单纯使用凝栓，95%的患者5年后会出现下肢静脉功能不全的情况，但多数患者单纯使用抗凝方式治疗，出现血栓后综合征的概率为25%~50%。临床上常采用的抗凝药物为低分子肝素或维生素K，首次发生的患者，无高危因素，可参照中华医学会血管外科学组制定的治疗指南，接受为期3~6个月的抗凝治疗，存在高危因素的患者，需要延长治疗时间。使用抗凝药物治疗，需要考虑患者个体差异情况、抗凝效果及费用等，因此，很难有患者接受长时间的抗凝治疗，并达到标准抗凝效果[9]。即使参与到临床试验中的患者，也只能完成治疗方案的65%，因此，实际生活中接受抗凝治疗的患者，血栓后综合征的概率为25%~50%。
2.2溶栓治疗
溶栓治疗包括系统溶栓及导管接触溶栓，通过药物，能起到快速溶解血栓的效果，使得静脉管腔保持通畅。临床相关指南指出，发病时间在2周以内的患者，生存期在1年以上，出血风险小的患者，可使用溶栓方式治疗。系统溶栓的风险明显高于导管接触溶栓（CDT），1994年，外国学者首次使用CDT技术治疗急性髂股静脉血栓，该种治疗方式采用血管腔内技术，直接将溶栓导管至于血栓位置，将溶栓药物直接灌注到导管中，能直接作用于病灶位置，并持续灌注，使得血栓的溶解速度加快，药物浓度更好，治疗效果更显著[10]。中华医学会外科分会血管外科学组指南推荐，对于生存期长于1年，出血风险小，且全身状态良好的患者，采用CDT技术治疗是临床首推治疗方式。
3 CDT技术
CDT技术的原理为：激活纤维蛋白溶酶原，形成活性较强的纤溶酶，从而达到溶栓的目的。利用介入技术，将导管送至血栓位置，使用尿激酶或链激酶等药物，将其通过导管注入血栓位置[11]。
CDT技术是在超声引导下实施腘静脉穿刺，并将长的导顺行置入其中，对患者实施静脉造影诊断，确定血栓面积，并将其进行标注。血栓如果累及腘静脉位置，改变穿刺位置，选择胫静脉或者腓肠静脉作为穿刺位置。将导管置入血栓位置，并注入溶栓药物，临床一般采用持续注入或脉冲式注入的方式[12]。治疗后，间隔一段时间，对患者实施静脉造影检查，评估患者溶栓情况。有关学者研究得知，溶栓治疗过程中，每隔8h评估一次患者的APTT、PT、抗凝血酶、纤维蛋白原、D-二聚体、血小板及血红蛋白情况，根据患者的临床指标调整药物剂量，使得患者的APTT控制在60~100s之间。治疗后，实施静脉造影诊断的目的是观察患者髂静脉是否存在狭窄情况，如存在，需要使用球囊扩张或者采用支架植入的方式。根据患者实际情况，判断是否需要使用腔静脉滤器，如果患者腔静脉中存在自由漂浮的血栓，则可使用腔静脉滤器[13]。
4 CDT的适应证及禁忌症
2008年美国胸科医师学院的循证临床实践指南（第8版）将CDT治疗的适应症归纳为：急性髂股静脉血栓患者、身体功能状态良好、出血风险小且生存期1年以上。2012年美国胸科医师学院最新版的认为：患者单纯采用抗凝治疗比导管溶栓治疗效果更佳，注重治疗效果，在意预防血栓后综合征，不考虑治疗费用及出血情况的患者，适用于CDT治疗。相比较第8版指南，新版中未明确确定CDT适应症。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆文献报道，患者接受CDT治疗，需要评估血栓面积、发生时间、频率、疾病既往史、穿刺点等因素[14]。
CDT治疗禁忌症，文献报道内容不一，总体概括为：发病3个月内出现中风、颅脑损伤、眼内手术、出血、颅内肿瘤或血管瘤患者，10d内出现胃肠道出血情况。同时，10d 内实施创口较大的手术、分娩、白内障患者、高血压严重、肝衰竭、妊娠、贫血严重、呼吸困难及对手术不耐受的患者[15]。
5 CDT技术治疗的有效性及安全性
禇永新等[16]学者进行长时间的随访，将样本进行分组，189例患者分为两组，分别采用单纯抗凝治疗和CDT治疗，进行长达2年的随访调查，发现采用CDT技术治疗的患者，血栓后综合症发生率明显明显低于单纯使用抗凝治疗的患者，且6个月后髂股静脉通畅率明显高于单纯使用抗凝治疗的患者，同时文章中指出，采用CDT技术治疗，增加出血的风险。对其治疗效果及风险进行综合评估惠普，认为低出血风险的患者，适用CDT技术治疗。董嘉尧等[17]学者将CDT技术与单纯使用抗凝治疗的方式比较得知，CDT技术治疗患者静脉返流及静脉阻塞发生率明显低于单纯使用抗凝治疗的患者。术后1年对患者静脉通畅率进行评估后，显示为96.7%，术后8年为84.7%，说明，CDT技术长远来看，疗效显著。
6 CDT技术治疗的并发症
CDT技术治疗后，患者最常见的并发症为出血，且多发生在穿刺位置，致命性的出血情况较为少见。针对出血情况，早发现，早治疗，术后对患者的凝血指标及血红蛋白进行检测，能及时判断患者是否存在出血危险，早期可通过鼻腔分泌物、咯血及尿血等现象，判断患者出血情况，对于出血患者，早期采取有效的护理干预十分重要，能减少出血发生率，缩短出血时间，减少出血量，对于患者疾病预后意义深远[18]。
总而言之，患者出现急性髂股静脉血栓会使得静脉管腔出现阻塞情况、血液回流受阻、静脉压力增高，患者患肢肿胀，温度高，且伴随强烈的疼痛感，影响患者行走能力，严重者甚至出现血栓脱落，血流入肺动脉情况，引发肺栓塞情况发生。患者采用抗凝方式治疗后，常出现血栓后综合征，因此，预防血栓后综合征是治疗的重要部分。CDT技术能减少血栓后综合征发生率，提高髂股静脉通畅率，减少静脉返流及静脉阻塞发生率，适用于低出血风险、身体状态良好的患者。而如何降低CDT治疗出血风险还需要临床进一步研究与探讨。
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论文作者:吴素刚
论文发表刊物:《航空军医》2019年9期
论文发表时间:2019/9/24
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