四川省绵阳市中心医院 621000
摘要：目的：探讨复方大承气汤对术后粘连性肠梗阻患者临床症状及炎性因子的影响。方法：将30例术后粘连性肠梗阻且排除存在肠绞窄的患者随机分为治疗组及对照组。两组患者均采用常规西医保守治疗方案。治疗组患者加用复方大承气汤灌肠治疗，对照组采用等量生理盐水灌肠。两组患者至少治疗3d。结果：治疗组总有效率为95.7%，对照组总有效率为76.1%，治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.01）；治疗组在临床症状改善时间、排气时间、排便时间、腹痛腹胀缓解时间、X线液气平面消失时间均明显早于对照组（P＜0.01），且治疗组总住院时间明显短于对照组（P＜0.01）；治疗后，治疗组CRP、IL-6及WBC水平明显低于对照组（P＜0.01）。结论：对于术后粘连性肠梗阻患者，在排除存在肠绞窄的前提下采用复方大承气汤胃管注入或灌肠，可起到良好的导气泻下化瘀的功效，促进肠功能尽快恢复及减轻患者术后体内炎症。
Objective: to study the compound large bearing gas soup clinical symptoms in patients with postoperative adhesion sex intestinal obstruction and the influence of inflammatory cytokines. Methods: 30 cases of postoperative adhesion sex intestinal obstruction and exclude the existence of intestinal strangulation patients were randomly divided into treatment group and control group. Two groups of patients by routine western medicine conservative treatment. Treatment group patients treated with compound enteroclysis with large gas bearing, the control group using amount of saline enema. At least two groups of patients in the treatment of 3 d. Results: treatment group total effective rate was 95.7%, control group total effective rate was 76.1%, total effective treatment group was obviously higher than that of control group (P < 0.01); Treatment group in the clinical symptoms improved and exhaust time, defecation time, abdominal pain, abdominal distension relief time X-ray liquid gas plane disappeared time were significantly earlier than the control group (P < 0.01), the total length of hospital stay and treatment group was obviously shorter than the control group (P < 0.01); After treatment, the treatment group CRP, IL - 6 and the WBC level significantly lower than the control group (P < 0.01). Conclusion: for patients with postoperative adhesion sex intestinal obstruction, under the premise that exclude the existence of intestinal strangulation big stomach tube bearing gas soup using compound injection or enema, can have the good air in the effect of blood circulation, promote bowel function patients resumed as soon as possible and reduce postoperative inflammation in the body.
关键词：粘连性肠梗阻；中西医结合；炎性因子
粘连性肠梗阻是外科常见的急腹症之一, 由手术、出血、创伤、炎症等多种病因所致, 不仅改变肠壁形态学和功能, 更还会引起全身性生理紊乱。目前现代医学研究对粘连性肠梗阻发生机制研究尚存在争议。较为流行的观点认为[1]，由于腹部手术过程中对腹腔脏器存在不同程度的机械损伤、牵拉、组织缺血，可能通过应激反应、炎性反应、神经反射等多种程度影响胃肠道运动，从而表现出粘连性肠梗阻。其中术后早期3d出现的粘连性肠梗阻可能由炎症反应及神经反射共同作用引起。此时患者体内内源性阿片类物质水平升高，因此表现为术后排气、排便、肠运动恢复延迟。目前西医对于预防和治疗粘连性肠梗阻多采用胃肠减压、营养支持等治疗，但效果不够理想。由于患者经受手术创伤，术后禁食时间越长，越不利于补充营养，影响创口愈合。因此减少粘连性肠梗阻的发生，加快腹部手术患者尽早恢复正常肠功能及进食对于患者预后有重要意义。粘连性肠梗阻属于中医“肠结”范畴，对此中医具有一定的理论研究。因此根据中医治疗理论，研究复方大承气汤对术后粘连性肠梗阻临床症状及炎性因子影响。现总结报告如下。
一、资料与方法
1、入组标准。近期5d内腹部手术史，符合粘连性肠梗阻诊断标准[1]；临床表现为腹痛腹胀、呕吐、无肛门排气排便；查体可闻及肠鸣音，可有局限性腹部压痛；腹部X线示肠腔内液气平面；患者或其家属知情同意；无腹部压痛性包块、无合并腹膜炎、全身中毒症状、休克或提示可能存在肠绞窄征象，无心肝肾功能严重障碍。
2、一般资料。符合入组标准患者共30例。依据入组时间结合随机数字表法将以上患者随机分为治疗组及对照组。治疗组16例，其中男10例，女6例；平均年龄（41.6±10.5）岁；手术类型：阑尾切除术8例，脾切除术1例，胆囊切除术2例，胃大部切除术1例，结肠癌根治术2例，妇科手术2例。对照组14例，男14例，女10例；平均年龄（42.1±10.8）岁；手术类型：阑尾切除术7例，脾切除术1例，胆囊切除术2例，胃大部切除术1例，结肠癌根治术2例，妇科手术1例。经统计学检验，两组患者在性别构成、平均年龄、手术类型等基线资料上差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
3、治疗方法对照组患者采用西医常规保守治疗方案：胃肠减压，禁食，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，常规使用抗生素及营养支持治疗。密切观察患者腹痛变化及每12 h腹部平片检查。治疗组在西医保守治疗基础上加用复方大承气汤。组方：大黄20g，芒硝15 g，厚朴10g，枳实10g，赤芍10g，桃仁10g，炒莱菔子9g，有发热者加栀子15g，体弱者加党参10g。以上方剂每日1剂，水煎取汁150 mL。对于保留胃管且呕吐较轻者，可分早晚两次胃管注入。对于呕吐较频繁或较重者，采用中药灌肠。灌肠后瞩患者保留灌肠液15 min左右排出，以利于药液吸收、刺激肠道。对照组采用相同剂量生理盐水灌肠，灌肠液使用方法与治疗组相同。两组患者最少治疗3 d。肠道恢复正常蠕动后停止灌肠。
4、观察指标
1）临床症状观察恢复排气时间、恢复排便时间、腹痛腹胀明显缓解时间、X线液气平面消失时间及住院时间。
2）炎性因子检测分别于入组后及治疗7d时检测两组患者C-反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）及白细胞计数（WBC）。检测时抽取患者静脉血15 mL，离心后取血清检测，采用免疫比浊法测定CRP、采用ELISA法检测IL-6。
5、疗效标准根据肠梗阻诊断治疗学中肠梗阻疗效标准[2]拟定。治愈：临床症状腹胀腹痛消失，排气排便等胃肠功能恢复，可进行半流质饮食达3 d以上无不适现象，X线片示液气平面消失且无梗阻征象；好转：临床症状腹胀腹痛明显减轻，排气排便等胃肠功能恢复，X线片示液气平面明显缩小；无效：超过7 d临床症状无改善甚至加重，X线示液气平面扩大或宽大孤立肠襻，合并全身中毒症状，腹膜炎、休克或其他提示肠绞窄需中转手术者。
6、统计学方法采用SPSS13.0进行统计学分析，计量资料表示为（x±s）,应用t检验。单向有序等级资料统计分析采用成组设计两样本比较的秩和检验（Wilcoxon两样本比较法）。检验水准设定为0.05。
二、结果
1、两组疗效比较治疗组总有效率为95.7%，对照组总有效率为76.1%，两组疗效差异比较，有统计学意义（P＜0.01），治疗组疗效明显优于对照组。
三、讨论
黏连性肠梗阻属中医“腹胀”、“肠结”、“关格”、“腹痛”等范畴, 以腹胀、腹痛、呕吐和便秘为主要临床表现。肠为“传道化物之腑, 以通为用” ,其病机为肠腑气血不畅引起气滞血瘀, 瘀久则化热, 瘀热内结, 导致腑气不通, 不通则痛。而在西医中, 粘连性肠梗阻多因腹腔脏器炎性渗出或腹部手术所致。腹部手术常因器械、纱布等损伤或炎性渗出、肠管暴露等, 引起腹腔粘连或粘连带,导致肠道内容物排泄障碍, 行成肠梗阻[2] 。西医常规疗法在灌肠、胃肠减压和禁食情况下, 静脉补液, 纠正电解质、水和酸碱平衡, 常规使用抗生素和解痉药物等。但单纯采用西医治疗,有病程长、疗效差、中途手术率高等缺点。从症状上看，粘连性肠梗阻属于中医“肠结”范畴。六腑受五脏浊气，受盛化物，传导变化，具有通降下行功效。素问·五脏别论指出“六腑气以通为用，以降为顺”。医学衷中参西录认为肠结多因腹部受伤、实邪内结、阳明热结、气滞瘀阻等所致。伤邪寒邪传阳明之腑，入里化热，与燥屎相结形成里热实证，导致肠体搏结不通；加之湿热蕴结引起气滞，通降失常，糟粕内结，壅塞不通，气滞则腹胀、瘀血内阻则痛、大便密结则闭，气阻上逆则呕，因此临床上表现为胀、痛、闭、呕的症状。而治疗上则需强调以恢复六腑正常通降、逐血除瘀、导气清热为主。大承气汤出自伤寒论，主治阳明腑实证、里热实证。方中以大黄、厚朴、枳实、芒硝为主，大黄为君药，起清涤大肠、泄热通便功效，芒硝为臣药，在软坚润燥的同时助大黄泻下攻积，而厚朴、枳实为佐，主要针对肠结中气滞腹胀其行气散结、消痞泄热的功效。四药合用攻下之力强峻，因此又称为“峻下剂”。在大承气汤的基础上针对粘连性肠梗阻的特点进行加减，针对患者术后湿热腹痛加入赤芍。赤芍味苦性平，［3］认为赤芍可治邪气腹痛，除血痹，破坚积……益气止痛。而炒莱菔子入脾胃肺三经，在治疗食、湿、积滞三证上有奇效；桃仁可破血行瘀、润燥滑肠，加入以上诸药以复发大承气汤共奏逐血化瘀、涤荡积滞、行气散结的功效。从研究结果上看，治疗组患者排气时间、排便时间、腹痛腹胀缓解时间及X线液气平面消失时间均明显短于对照组（P＜0.01），即治疗后治疗组患者术后肠梗阻解除时间较快，患者更快恢复排气、排便功能，解除腹胀腹痛，证明复方大承气汤确实具有促进患者肠道功能恢复的功效；治疗后，治疗组CRP、IL-6及WBC水平明显低于对照组（P ＜0.01），［2］认为原因可能在于治疗前高水平炎性介质为腹部手术引起的应激反应或神经反射有关。而复方大承气汤的泻下化瘀导气功能可减轻因伤邪寒邪引起的肠道炎性反应，促进炎性因子的吸收，减轻肠壁水肿，恢复肠道正常功能。在常规西医保守治疗方案基础上加用复方大承气汤可有效解除粘连性肠梗阻，避免再次开腹手术治疗，但在临床治疗中笔者认为在使用中必须注意保守治疗的前提为准确判断患者无肠绞窄，因此可在密切监护下采用中西医结合保守治疗，当患者出现恢复排气排便、腹部X线片示液气平面减少或消失时，提示肠道逐渐恢复正常运动功能，治疗有效。但出现如下情况时：入院查体发现腹部有压痛性包块，且腹痛剧烈合并有休克者；肠梗阻治疗时间＞48 h后未出现症状缓解反而加重者或合并有腹膜炎体征；腹膜刺激症、中毒症状、高热、休克等表现者；腹部X线示液气平面增多或出现宽大孤立肠襻者。有以上任一情形应考虑肠绞窄的可能，紧急转为手术治疗，以避免肠绞窄时间过长引起肠坏死。对于术后粘连性肠梗阻患者，在排除肠绞窄的前提下，加用复方大承气汤可起到攻积泻下、化瘀导气，促进肠道功能更早恢复，降低体内炎性反应的功能，值得临床推广使用。
参考文献：
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［3］李勇，龚仁华，孙登群． LC 术后肠梗阻8 例报道［J］．安徽医药，2012，16( 12) : 1844 － 1845．
［4］蒋兴平．黏连性肠梗阻手术治疗的临床分析［J］． 内蒙古中医药，2012，31( 22) : 78 － 79．
［5］张民． 中西医结合治疗黏连性肠梗阻60 例临床观察［J］．河北中医，2012，34( 5) : 705 － 706．
论文作者:冯勇,李彬,何成伟,蒲静
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/26
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