（永州市中心医院 湖南永州 425000）
摘要：目的 探讨经椎间孔脊柱内窥镜系统髓核摘除术治疗腰椎椎间盘突出症短期临床疗效及操作技巧。方法 选取我院2016年1月-2017年3月间收治的腰椎椎间盘突出症患者50例，所有患者均给予经椎间孔脊柱内窥镜系统髓核摘除术治疗，术后随访6个月，观察患者术前术后患侧直腿抬高角度、疼痛视觉模拟（VAS）评分、Oswestry功能障碍（ODI），同时采用改良MacNab标准评价术后临床疗效。结果 患者术后直腿抬高角度、疼痛视觉模拟（VAS）评分、Oswestry功能障碍（ODI）均明显优于术前P<0.01；术后优良率为98.2%。结论 经椎间孔脊柱内窥镜系统髓核摘除术治疗腰椎椎间盘突出症短期效果较好，患者疼痛明显减轻，术后患者恢复较快，值得推广。
关键词：经椎间孔脊柱内窥镜系统髓核摘除术；腰椎椎间盘突出症；操作技巧；疗效
[Abstract] objective to explore the short-term clinical efficacy and operational skills of the treatment of lumbar intervertebral disc herniation by endoscopic spinal endoscopy. Selection methods from January 2016 to March 2017 were 50 cases of lumbar intervertebral disc herniation patients，all patients were administered with nucleus pulposus intervertebral foramen spinal endoscope system with excision treatment，postoperative follow-up of 6 months，to observe the postoperative patients with preoperative visual simulation of side Angle of the straight leg-raising，pain（VAS）score and Oswestry disability（ODI），at the same time modified MacNab criteria to evaluate the postoperative clinical curative effect. Results patients with straight leg elevation Angle，pain visual simulation（VAS）score and Oswestry dysfunction（ODI）were significantly better than preoperative P<0.01；The optimal rate was 98.2%. Conclusion the treatment of lumbar intervertebral disc herniation is better in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation，and the patient's pain is significantly reduced.
[Key words] nucleus pulposus of intervertebral foramen spinal endoscopic system；Lumbar disc herniation；Operational skills；The curative effect
腰椎间盘突出症是一种好发于中老年人群的慢性疾病，主要临床表现为腰腿部疼痛。随着老年人群的逐渐增多，腰椎间盘突出症的发病率逐年增加，对患者身心健康产生严重威胁。目前腰椎间盘突出症治疗的主要方法是后路小切口椎板间开窗髓核摘除术，此方法一直作为治疗的“金标准”，被广泛应用[1]。但有研究显示，后路小切口椎板间开窗髓核摘除术虽有着较好的短期效果，但由于手术中需要对脊柱周围肌肉韧带组织进行大面积的剥离，局部软组织失去神经支配，也破坏了腰椎体的结构，脊柱稳定性受到影响[2]。随着研究的不断进展，内窥镜开始在腰椎间盘突出症中广泛使用，其有效避免了传统后路小切口椎板间开窗髓核摘除术的弊端，不会对脊柱稳定性产生影响。本研究旨在探讨经椎间孔脊柱内窥镜系统髓核摘除术治疗腰椎椎间盘突出症短期临床疗效及操作技巧，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2016年1月-2017年3月间收治的腰椎间盘突出症患者50例，纳入标准：（1）经CT 检查或MRI确诊为腰椎间盘突出症；（2）非手术治疗后效果不理想；（3）腰腿部有明显疼痛高；（4）无腰椎不稳及腰椎椎管狭窄等临床症状。排除标准：（1）肝、心、肾等重要脏器严重病变；（2）凝血功能明显障碍；（3）精神类疾病或意识模糊。其中男28例，女22例，年龄22-64岁，平均年龄（39.6±9.1）岁；病程2个月-10年，平均病程（2.6±1.3）年；单间隙腰椎间盘突出41例，双间隙9例，L4-5椎间盘突出者34例，L5-S1椎间盘突出者9例，两者均突出者7例；突出类型：旁中央型35例，椎间孔内型16例，椎间孔外型9例。
1.2 方法
患者取俯卧位，采用C臂机对脊椎侧面和正面进行定位，标记穿刺点，采用1.0%利多卡因对皮肤和腰背筋膜进行局部麻醉，关节突和椎间孔再给予0.5%利多卡因局部麻醉，X线下行穿刺，穿刺成功后，将导丝放入，穿刺针拔除，于穿刺点皮肤作一长约7mm的切口，采用扩张套管对其逐步扩张，采用tom针对穿刺位置进行调整，椎间孔逐步扩大，于责任椎间孔内置入工作套管，将TESSYS置入，首先采用生理盐水+庆大霉素对工作腔进行反复冲洗，再采用不同型号髓核钳将突出物去除，再对神经根充分减压，采用射频消融止血及纤维环成形。内窥镜下未见活动性出血，即刻缝合切口，敷料包扎。术后卧床6h以上，术后1d下床佩戴腰围，平时嘱咐患者进行下肢和腰背肌锻炼，术后1个月内不可做腰部剧烈运动。
1.3 观察指标与疗效判定
所有患者术后随访6个月，观察以下指标：（1）观察患者术前术后（术后6个月）患侧直腿抬高角度。（2）评价术前、术后3个月、术后6个月疼痛视觉模拟（VAS）评分。（3）采用Oswestry功能障碍（ODI）评价术后患者生活质量。（4）同时采用改良MacNab标准评价术后（术后6个月）临床疗效，优：患者腰腿疼痛症状消失，下肢活动正常；良：患者腰腿疼痛症状明显改善，偶有疼痛，对日常生活无影响；可：患者腰腿疼痛症状有改善，但仍有明显疼痛，需服用止痛药物；差：患者腰腿疼痛症状无改善，疼痛明显，需频繁使用止痛药物。
1.4 统计学方法
所有数据均采用SPSS13.0统计学软件处理，计量资料采用t检验，检验水准为σ=0.05。
2.结果
2.1 患者术前术后（术后6个月）患侧直腿抬高角度
术前患者患侧直腿抬高角度为（32.14±4.78）°，术后6个月患者患侧直腿抬高角度为（66.76±6.32）°，术前术后比较有显著差异P<0.01。
2.2 术前、术后3个月、术后6个月VAS评分及ODI指数比较
与术前比较，术后3个月、术后6个月的VAS评分和ODI指数均显著下降P<0.05，随着随访时间的推移，下降越来越明显P<0.05，见下表1。
注：与术前比较，△P<0.05；与术后3个月比较，□P<0.05。
2.3 术后6个月临床疗效
根据改良MacNab标准显示，优29例，良16例，可4例，差1例，优良率为98.2%。
3 讨论
经椎间孔脊柱内窥镜系统髓核摘除术治疗腰椎椎间盘突出症的明显优势是扩大椎间孔后，硬膜外腔内直接将工作套管插入，内窥镜下降突出去除，再对压迫神经根的椎间盘组织进行游离[3]。此手术对于巨大椎间盘突出导致的根性症状尤为适合，但在中小型包容性椎间盘突出症中是禁忌，因此，手术前要对适应症严格把握。此手术操作大部分集中在椎管内，对手法和操作技巧有很强的依赖。术中强调手法轻柔，不能损伤椎管内组织，尤其不能破坏后纵韧带。本文在以往研究的基础上总结了如下操作技巧和相关注意事项：（1）穿刺技巧：临床穿刺时一般根据患者的个体差异进行穿刺点的选择，但现实中往往无法达到满意的穿刺位置，部分术者通过反复穿刺来获取满意的位置，此种方式对患者伤害较大，且带来的穿刺并发症较多，笔者建议通过tom针岁穿刺位置进行调整，不仅有利于获得满意的穿刺位置，也能减少穿刺次数和时间，降低并发症的发生率；（2）麻醉剂量：以往大部分研究中，对于患者皮肤、腰背筋膜、椎间孔及关节突等都给予1%利多卡因局麻，但有研究显示，此种方式可能会导致患者出现听力障碍[4]，故本研究中椎间孔和关节突给为0.5%利多卡因局麻，未出现以上症状。（3）出血问题：术中发生出血是一种常见的情况，出血量较多时，会对手术视野产生影响，此时首要问题就是找出出血点，采用双极射融进行止血，但无法确认出血点时，可采用加大水流量进行止血，若仍无法止血，可采用工作套管压迫止血，或采用止血棉进行止血。（4）髓核切除量：神经根周边髓核组织切除后，硬膜囊出现波动则表示减压结束，若减压结束后，对于不可牵拉的未游离的髓核组织，则表示为正常髓核组织，若可牵拉，则可给予摘除。（5）髓核组织和神经根粘连情况：术前反复的保守治疗或反复复发的患者，髓核组织和神经根会出现明显的粘连，此时可对粘连部分轻轻的分离，不可用力牵拉损伤神经症，对于无法分离的，可采用双极射融刀头进行分离。
本次研究中对我院收治的腰椎间盘突出症患者给予经椎间孔脊柱内窥镜系统髓核摘除术治疗，取得满意效果，结果显示，术后6个月患者患侧直腿抬高角度明显高于术前；与术前比较，术后3个月、术后6个月的VAS评分和ODI指数均显著下降；根据改良MacNab标准显示，术后优良率为98.2%。由此可见，经椎间孔脊柱内窥镜系统髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症短期疗效显著，但该术式较为复杂，术者要严格掌握手术适应症，提高操作技巧，提高患者手术效果，
参考文献
[1]刘修华，刘许峰，王小娟，等.小切口经椎板间开窗减压髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症[J].临床外科杂志，2008，16（9）：618-620.
[2]张红鹤，赵柳絮，邓丽，等.经皮椎间孔镜椎间盘切除术与椎板开窗髓核摘除术对脊柱运动单位影响的对比研究[J].脊柱外科杂志，2015，13（4）：223-227.
[3]吴晓东，叶晓健，王新伟，等.腰椎椎间孔镜手术治疗伴神经根管狭窄的腰椎椎间盘突出症[J].脊柱外科杂志，2015，13（2）：75-77.
[4]吴健，范胜利，关月红.经椎间孔脊柱内窥镜系统髓核摘除术治疗腰椎椎间盘突出症短期临床疗效及操作技巧分析[J].脊柱外科杂志，2017，15（5）：304-307.
论文作者:郭威
论文发表刊物:《航空军医》2018年2期
论文发表时间:2018/4/9
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