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【摘要】 本文主要分析了《伤寒论》中316条与82条原文的含义，同时分析了真武汤相关证候的表现与制方原理，同时明确了水饮内停、肾阳亏虚以及化津无力属于真武汤常见的病机；温阳化气属于真武汤关键组方的思想；四肢沉重与疼痛、少阴病、身瞤动属于真武汤临床指征。然后研究《伤寒论》真武汤的临床应用。
【关键词】 伤寒论；真武汤；方证分析；临床应用
【中图分类号】R28 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）30-0314-02
在《伤寒论》中，真武汤论述一共包含两条，也就是第316条的辨少阴病的脉症并治与第82条的辨太阳病的脉症并治，下文主要从这两条的原文着手分析，全面剖析真武汤的内容。
1.《伤寒论》真武汤含义分析
太阳病发汗，且汗出症不解，病人持续发热，伴有心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，真武汤主之，即《伤寒论》中82条所言。此处真武汤所主之证，乃是太阳病误汗，阳虚水泛之证治。太阳病发汗，汗出不解，仍发热者，非前表邪发热，乃汗后亡阳，虚阳浮散于外也。太阳与少阴为表里，太阳为寒水之经，外主皮毛，内统上中二焦；少阴为寒水之脏，膀胱为寒水之府，属下焦。发汗不解，则少阴肾气为浮阳所吸，水气凌心，故心下悸；水在心下，故阳不归根而头眩；身瞤动，振振欲擗地者，上实下虚，故痿弱不支，谓头重脚轻也。此为表汗太过，少阴上逆之证。太阳病的发汗属于一种正治的方式，若治疗不当，发汗太过，都能导致过汗亡阳的变症。本证的病理主要是阳气不充，挟有水气，用真武汤的目的在于补其虚，复其阳，行水湿。
在《伤寒论》第316条中指出：少阴病在二三日时不已，到了四五日则相对严重，表示阳气逐渐受损，而邪气在不断加深。就发病机制而言，真武汤中表示存在水气，这也是因为素体阳虚、阴盛导致的。仲景所说水气事实上就是病因的概念，主要指人体中水液的代谢失常产物，由于这种水液无法正常排泄或者是转化成津液而留在体中。如果元阳衰微不振，就会天地浑沌、四维大乱，一旦伤寒病到少阴，表明邪气已经突破了多道屏障，导致人体阳气受到损害，就会并发阴寒凝滞、阴水浸淫、内外泛滥、上下波荡等，导致五脏受损[1]。指出了本病的病机特点，即肾阳虚水气泛溢。肾主水，肾病不能制水，饮停为水气，腹痛者，寒乘湿内甚也；四肢沉重疼痛，寒湿外甚也；小便不利、下利者，湿胜而水气不别也。然水邪变动不居，可随人体气机升降而走，所到之处，均可发病，故本证或然证多，若水寒犯肺，则咳，水寒犯胃，胃失和降，则呕，肾阳虚，水犯大肠，中焦腐熟无权，清浊杂下，则见下利清谷或下利日重，下焦阳虚不能制水，又可见小便利。柯韵伯曰：为有水气是立真武汤本意，小便不利是病根，腹痛下利、四肢沉重疼痛皆水气为患，因小便不利所致。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆然小便不利实由坎中之无阳，坎中火运不宣，故肾家水体失职，是下焦虚寒不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水道，因立此汤。
综合《伤寒论》中第316条和第82条原文的含义及主证特点，真武汤证的病因有两个，一是由少阴阳虚阴盛发展而来，一是由太阳病发汗伤阳后转变而来。同为肾阳虚衰，水气泛溢，故同用真武汤温肾阳利水气。
2.真武汤方的组方特点
在《伤寒论》真武汤证病机分析中可知，该制方药物主要针对各种水液代谢异常而设，附子助肾中元阳；白术、茯苓健脾利水，渗利膀胱；生姜发散肺胃水气；芍药敛阴合营，又能制温阳药物之燥。此外，全方配伍，并且上、中、下三焦一起调，主可温阳与化气，通过行水进行散寒，益阴阳、敛阴缓急以及舒筋止痛[2]。其中，附子性味比较辛热，主要特点是可以通行十二经，使人体内外的上下阳气畅通，重点是温补少阴心肾阳气，在临床上主要用于心衰与肾衰疾病治疗。根据不同的或然证，又有不同的加减；咳嗽因水寒犯肺，取小青龙汤之意，加干姜、细辛散水寒，加五味子敛肺气；小便通利者，不需利水，故去茯苓；下利清谷，阳虚较重，故去芍药之苦泄，加干姜增温补之性；呕吐乃水寒犯胃，故加重生姜用量，以温胃化饮降逆。
3.分析证候
发热：一些汗出无法缓解，并且持续发热的情况，一直以来都存在两种不同的解释，第一，虚阳外浮，例如：《医宗金鉴》说大汗出且不能缓解者，阳亡于外也；第二，汗不如法且表证仍在，例如：《注解伤寒论》中有云：发汗不解且不断发热，体内邪气没有解除，若只是明确了虚阳外越之亡阳以及汗出不彻的表证，而没有彻底解决都不妥当。相关人员提出了第82条的发热以及水饮内停，造成阳气不舒、里气不调，都是因为营卫不和导致的。如果阳虚且水停、气之闭郁不甚，就会出现发热之象，若发热属于真武汤证，则必有相应症状。例如：心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地；过量出汗容易损伤少阴与元阳，致使肾不主水，水气内结。肾者属于胃之关，关门不利，聚水则从其类也，如果水气结在心下，就会心下悸；蒙蔽清窍、清阳不升，就会头眩；浸渍肢体筋脉肌肉、则身瞤动、振振欲擗地。过量出汗也会伤阴，若阴液比较缺乏，无法濡养肢体的筋脉肌肉，容易发生身嗣动，产生振振欲擗地之象。同时心下悸也可见于茯苓桂枝甘草大枣汤证以及桂枝甘草汤证，而头眩可见于苓桂术甘汤证。所以身瞤动，振振欲擗地是真武汤证，心下悸、头眩则不是真武汤中的主要症状。肾阳衰微，阳虚阴寒内盛，水气不化，泛溢为患，上犯到肺，肺气不利出现咳嗽症状；中侵于胃，胃气上逆则呕；下迫于肠，传导失常则下利[3]。肾阳虚衰不能制水，则利小便。
4.临床应用以及鉴别
真武汤在临床上广泛运用于咳嗽、慢性胃肠炎、慢性肾炎、心脏病、梅尼尔综合征等符合阳虚水泛之病机者。关于真武汤在临床上的应用，需要全面掌握阳虚之见，特别要注意阳虚主要指肾阳虚。而肾阳属于身阳气之根本，也是生命之根基。明代的医家张景岳曾说: 天之大宝只此一丸红日；而人之大宝只此一息真阳。因此，需要守持住真阳。真阳者也就是肾阳，一旦肾阳虚衰，身、经以及脏都会变得虚弱，而阳气衰弱，就会引发各种疾病，这些疾病病机属阳虚水泛者都可以应用真武汤进行治疗。在《伤寒论》中，治阳虚水泛者，只有真武汤这一个方子，同时又有和真武汤治疗效果相近的方剂，例如：茯苓桂枝白术甘草汤，在使用时需要鉴别和比较。
《伤寒论》中第67条茯苓桂枝白术甘草汤证形成主要原因是伤寒误治损伤中阳，清阳不升，水气上逆，故“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”。这和真武汤邪害少阴，肾阳虚衰者或是真武汤过汗亡阳证存在巨大差异。第67条中“发汗则动经，身为振振摇者”与真武汤证中身瞤动，振振欲擗地比较相似，但是病因与发病机制存在很多区别。真武汤病变部位主要在肾，肾阳虚衰；而茯苓桂枝白术甘草汤证主要病变部位是脾，脾阳受损。真武汤的证病主要在少阴，且病势比较沉重；而茯苓桂枝白术甘草汤证主要在太阴，且病势比较轻浅。此外，真武汤证属于阳虚水泛，关键在寒，因此心下悸、头眩、身动、振振欲擗地、腹痛、小便利、四肢沉重、自下利、或咳、或呕、或遍身水肿；但是茯苓桂枝白术甘草汤证主要是脾不运水，关在在于水气向上冲，因此，没有心下悸，有心下逆满、气上冲胸，没有头眩，有起则头眩、不动则不眩，没有身动、振振欲擗地，有身为振振摇。但有后世医家提出67条中“发汗则动经，身为振振摇者”乃是指茯苓桂枝白术甘草汤证禁用汗法。若用汗法则容易导致经脉受损，见身为振振摇者当与真武汤主之。
在《伤寒论》第305条的附子汤证原文是：少阴疾病，身体疼痛，手脚寒冷，关节疼痛，脉沉者，附子汤主之。其所述病证，和真武汤的四肢沉重与疼痛比较相似，在临床难以准确区分四肢沉重、疼痛和关节痛、身体痛之间的区别，加之，附子汤的药物组成和真武汤的药物组成只有一味存在差异，附子汤中有二两人参没有生姜，而真武汤中有三量生姜没有人参，其他的药物完全相同；附子汤用四两白术，而真武汤用二两白术，所以在临床中的应用需要小心谨慎。附子汤和真武汤均是用在少阴疾病治疗中，都是少阴肾阳虚以及阴寒内盛，只是附子汤比较重视寒湿，病变部位主要在骨节，真武汤重点是水，病变部位主要在全身经脉以及五脏。
5.结语
总而言之，《伤寒论》的真武汤证关键性主要病机是肾阳亏虚、化津无力、水饮内停；其主治疾病为少阴病，主要症候表现为身瞤动，振振欲擗地以及四肢沉重疼痛，次要的症候表现包含呕吐、发热、下利、心下悸、小便利、头眩、自下利、腹痛以及小便不利等。真武汤方使用附子温壮肾阳，确保水有所主；通过白术补气健脾，保证水有所制；而茯苓可淡渗利水、生姜可散水，保证水可顺利排出；白芍能益阴和阳、敛阴缓急。
【参考文献】
[1]陈明.从《伤寒论》解读“君火以明,相火以位”及其临床意义[J].中华中医药杂志,2013,15(04):1221-1223.
[2]陶春晖,刘松林,李家庚.基于“方证相关”理论对慢性心力衰竭阳虚证大鼠的初步研究及证型探讨[J].中华中医药杂志,2015,21(12):98.
[3]杜青雄,徐国良,裴超成.从仲景真武汤探讨五行相克的对立与统一[J].现代中西医结合杂志,2013,12(17):1024-1025.
论文作者:包灵军
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第30期
论文发表时间:2016/11/2
标签：真武论文; 伤寒论论文; 水气论文; 附子论文; 白术论文; 茯苓论文; 桂枝论文; 《医药前沿》2016年10月第30期论文;