重症患者腹泻定义、病理生理机制及病因
重症患者腹泻定义为排便次数增多（≥ 3次/d），排便量增加（﹥200g/d）且粪便性状为糊状或水样状[5]。急性腹泻的持续时间在2周内，慢性腹泻的持续时间大于4周，大部分重症病人的腹泻为急性腹泻，文献表明89%重症病人的腹泻持续时间在4天以内。
腹泻的病理生理机制分为四种：动力性，渗透性，分泌性和渗出性，其中渗透性及分泌性机制被认为是主要机制。渗透性腹泻表现为渗透活性物质在肠腔内通过造成水吸收减少；分泌性腹泻表现为电解质的吸收与分泌失衡造成水分泌过多。
重症患者的腹泻病因多样，可分为三类，疾病相关性腹泻，药物相关性腹泻及喂养相关性腹泻。根据有无感染可分为感染相关性腹泻和非感染相关性腹泻[5]。疾病相关性腹泻包括乳糖不耐受、胰腺外分泌不足、严重低蛋白血症、克罗恩病、消化系统肿瘤、肠道感染（痢疾、结核及疟疾等）等局部或全身疾病。疾病相关性腹泻的治疗关键在原发疾病的控制。引起药物相关性腹泻的药物包括导泻药，促胃肠动力药物，抗生素，化疗药物及放射治疗等。喂养相关性腹泻主要包括肠内营养相关性腹泻和经口进食相关性腹泻。
肠内营养相关性腹泻
营养支持治疗是重症治疗的重要组成部分，肠内营养是重症患者首选的营养支持方式，研究表明肠内营养保护胃肠黏膜完整性，减少毒素自肠道进入循环，从而减少脓毒症及多脏器功能衰竭发生率，并与减少住院时间，降低病死率相关[6,7]。鼻肠/胃管喂养可以通过改变营养物质的运送时间、肠道分泌/吸收能力以及腔内微环境影响肠腔原有的生理状态，干扰腔内微生物群的新陈代谢，进而导致腹泻的产生，因此以肠内营养的配方、供给量和速度、 肠内营养开始及持续时间等都是导致腹泻的相关因素[8]。需要注意的是肠内营养相关性腹泻的发生不是停止肠内营养的指征。
重症患者腹泻是肠内营养常见的并发症。诊治肠内营养相关性腹泻尤其严重腹泻时需考虑其他伴发可能引起的腹泻的原因，如低蛋白血症及疾病的严重程度，导泻剂及促胃肠动力药物的使用等。国内外指南推荐，入住重症监护病房尽早（24-48小时内）开始肠内营养，早期肠内营养不仅可以提供能量增强机体抵抗力，营养物质经过肠道的吸收还可以保护肠黏膜结构和屏障功能的完整性，减少肠道菌群移位。研究表明增加膳食纤维，避免选营养择高渗液体可以减少腹泻的发生[9]。在肠内营养输注过程中，应遵循循序渐进的原则，浓度从低至高，剂量从少至多，速度从慢至快，匀速输注，同时动态评估患者肠内营养耐受情况，可明显减少腹泻的发生。
重症患者肠内营养时出现腹泻时，需进行原因鉴别、积极处理，需要严密关注肠内营养液的选择、配制、输注、护理等各方面，尽量减少肠内营养相关性腹泻的发生。
抗生素相关性腹泻
AAD是临床上抗菌药物应用过程中常见的不良反应，患者可表现为无其他原因可解释的腹泻[10]，其典型特征是肠道微生态破坏，肠道短链脂肪酸浓度降低，肠腔碳水化合物及结肠胆汁酸聚积，进而改变水的吸收，引起腹泻[11]。重症病房AAD的发生率可高达25%。根据抗生素种类的不同，其引起腹泻的机制分为三种:抗生素本身的直接促胃肠动力作用（如红霉素及阿奇霉素）；肠道微生态重塑引起碳水化合代谢障碍导致渗透性腹泻；肠道微生态破坏引起胆汁酸代谢障碍导致分泌性腹泻[5]。不伴发结肠炎的AAD症状较轻，常呈自限性。由艰难梭菌过度增殖引起的伴发伪膜性结肠炎的腹泻，是一类临床表现多样，症状严重的AAD，属于感染性腹泻。此外肺炎克雷伯菌，金黄色葡萄球菌，某些病毒及细菌也是引起AAD的主要病原体[12]。
抗生素的广泛使用导致AAD发生率的逐年增加[13]。多项研究表明抗生素联合治疗，长时间使用酶抑制剂类抗生素，AAD发生率增高，症状持续时间延长[12,14]。AAD可发生在抗生素治疗几小时后，也可发生在抗生素停用6至8周以后。AAD，尤其是CDI的诊断延误可导致严重的并发症，死亡率可增至15-24%[15]。严格掌握抗菌药物使用指征、合理使用抗菌药物是防治AAD的关键。此外多项临床研究表明益生菌可通过调节肠道菌群，改善营养及胆汁酸代谢从而增强肠道上皮溶质转运活力，支持肠道屏障功能，影响肠道免疫，进而起到预防AAD的作用[11]。
艰难梭菌感染
艰难梭菌是一种革兰阳性、厌氧的产芽孢杆菌，其广泛分布于人和动物的肠道及周围环境。过去十余年，医疗场所CDI的发生率及严重程度有明显提高[16]。约有10-20%的病人存在艰难梭菌定植，而艰难梭菌孢子存在于所有的重症监护病房[17]。重症病人的CDI的发生率在1-2%[18]。
CDI的高危因素[19]如下：1.抗生素的使用，几乎所有的抗生素均可增加CDI可能性，尤以头孢菌素类、喹诺酮类及某些青霉素为甚；2.抑酸剂的使用，包括质子泵抑制剂及H2受体阻断剂，以质子泵抑制剂为甚；3.年龄，大于65岁CDI风险增加10倍；4.住院史，包括近期住院，住院时间大于7天，抗生素疗程长等；5.免疫抑制。
CDI的临床表现多样，腹泻，多稀水便、糊状便、黏液便以及脓血便，白细胞计数可升高，可有不同程度的发热、腹痛、腹胀、恶心，严重者有中毒性休克、中毒性巨结肠、肠麻痹、穿孔、多器官功能障碍等。美国感染病学会、美国胃肠道病学会及欧洲临床微生物及感染病学会关于CDI的严重程度无统一标准。2016年匹兹堡大学医学中心建立CDI严重程度的评分系统[20]。
除症状及高危因素外，CDI的最重要的诊断依据是病原学相关检查。常用的实验检查有难辨梭菌乳酸脱氢酶(GDH)的酶免疫分析（EIA），该方法敏感性高，时间短且费用低，对检测产毒素的艰难梭菌的特异性较差，常用作初筛实验；核算扩增检测（NAAT），该方法敏感性及特异性均较高，但其结果并不能真实反应临床表现；毒素A和B的酶免疫分析，该方法特异性高，敏感性差；细菌培养及细胞毒性检测，该方法是金标准。欧洲临床微生物及感染病学会推荐两步检测法，第一步采用阴性预测值高检测方法（GDH EIA或NAAT），第二步采用阳性预测值高的方法（毒素A和B的EIAs）[21]。
万古霉素、非达霉素及甲硝唑是CDI治疗的药物。免疫球蛋白对于重症病例也有一定作用。结肠切除术可以一些药物治疗效果欠佳的严重病例选择。整体来说，CDI的传统治疗变得困难的原因如下：甲硝唑治疗CDI的失败率在增加[22]；CDI的复发率在增加；高毒性的细菌菌株出现，如NAP1/027 菌珠[23]。多项研究表明益生菌及粪便移植可以调节肠道微生态对预防及治疗CDI是有效的[11,24]。此外，预防重症病人CDI尤为重要。重症病人是CDI的高危人群，CDI防护意识是第一位的。临床团队要关注每个病患可能的危险因素，制定预案最小化CDI风险，如优化抗生素治疗方案，减少或替换抑酸剂的使用，加强院感培训等。
综上所述，腹泻是重症患者常见的临床症状，其病因多样，影响预后，只有充分认识重症患者的腹泻，才能做好重症相关腹泻的诊疗，提高医疗服务质量。
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论文作者:王飞飞
论文发表刊物:《医师在线》2020年6期
论文发表时间:2020/4/21
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