（云南省绿春县人民医院外一科 云南绿春 662599）
【摘要】目的：总结经皮肾镜碎石术（PCNL）常见并发症及防治措施。方法：回顾性分析2009年1月—2017年1月在我院行PCNL治疗的246例上尿路结石患者的临床资料，并对该手术的常见并发症和防治措施进行总结和讨论。结果：246例患者，共行263次手术，发生严重并发症13例，术中无胸、腹腔脏器损伤；术后发生肾功能衰竭2例（0.76%），1例为孤立肾，1例为双肾重度积水，2例术后均转为血液透析治疗；术后出现高热、感染22例（8.36%），其中3例为感染性休克（1.14%），经积极治疗后痊愈；术后迟发性大出血8例（3.04%），其中5例经夹闭肾造瘘管、更换气囊肾造瘘管、补液、输血、应用止血药等治疗后出血停止，2例行肾切除，1例因失血过多死亡。术中液体外渗5例（1.9%），经引流、利尿等处理后痊愈；术后结石残留较常见，上述资料总的结石取尽率为90.6%（223/246）。结论：术后出血、感染、肾功能损害是PCNL术后较严重的并发症，应当予以重视并采取积极防治措施。术后结石残留、液体外渗也较常见，但该术式的微创和可重复取石以及可结合其它取石方法等优点，使其成为复杂性上尿路结石的首选治疗术式。
【关键词】上尿路结石；经皮肾镜碎石术；并发症
【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）05-0095-02
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组246例患者，男性134例，女性112例，年龄12～76岁，平均43.6岁。单纯性肾结石178例（72.3%）[其中鹿角形或铸型结石32例（13%）；孤立肾1例（0.4%）；双肾重度积水5例（2.0%）]；肾结石合并输尿管结石23例（9.3%）；单侧输尿管上段结石43例（17.5%）；双侧输尿管上段结石2例（8.0%）。肾结石大小1.8cm～2.0cm×2.5cm～5.3cm，输尿管上段结石大小0.6cm～1.2cm×0.9cm～2.3cm。
1.2 治疗方法
采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉。先取截石位，行患侧逆行插入F5输尿管导管，然后改俯卧位或健侧斜卧位，腰、腹下垫一软枕，抬高腰桥，采用B超定位，选择11肋间或12肋下，腋后线至肩胛线之间区域穿刺，到达目标肾盏，见有尿液流出，置入斑马导丝，导丝最好能进入输尿管，用筋膜扩张器，从F8开始，以2F递增，扩张至F16或F18，推入Peel-away鞘建立工作通道，用F8.0～9.8wolf输尿管硬镜通过工作通道进入目标肾盏，使用合肥科瑞达钬激光30W击碎结石，利用灌注泵冲出碎石，碎石结束后置入F5双J管并留置F14或F16肾造瘘管。
2.结果
246例患者，共行263次手术，一期碎石246次，二期17次，手术平均时间113min，术后3～4天复查腹部X平片，了解双J管位置及是否有结石残留，以决定是否行二期手术。17例二期碎石均在一期手术5～7天后进行，术后5～7天拔除肾造瘘管，术后4～8周拔除双J管。3例感染性休克患者术前尿常规检查白细胞均为阳性，术中肾盂尿培养为大肠埃希菌，术后均出现高热（T>39℃），手术时间均超过120min，3例患者经积极抗休克、抗感染治疗痊愈出院。术后大出血8例（3.04%），其中5例经夹闭肾造瘘管、更换气囊肾造瘘管、补液、输血、应用止血药等治疗后出血停止，2例行肾切除，1例因失血过多死亡。术中液体外渗5例（1.9%），经引流、利尿等处理后痊愈；术后发生肾功能衰竭2例（0.76%），1例为孤立肾，1例为双肾重度积水，2例术后均转为血液透析治疗；术后结石残留较常见，上述资料总的结石取尽率为90.6%（223/246）。
3.讨论
目前经皮肾镜碎石术已成为肾及输尿管上段结石的主要治疗手段之一，与传统开放手术相比，具有创伤小、并发症少、恢复快、可多次取石等优点，与体外冲击波碎石相比具有清石率高、碎石效果显著、远期并发症少等优点。但该手术术后的一些并发症如：术后大出血、感染、结石残留、术后肾功能衰竭等，应该尽量减少或避免其发生。下面逐一对其防治措施进行探讨。
3.1 PCNL术后感染
是较常见并发症之一，严重者导致感染性休克，甚至死亡。结石梗阻时间长者发生尿路感染几率很高，特别是鹿角形结石患者。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术中击碎结石释放出细菌、内毒素随冲洗液吸收进入血液，引发菌血症或脓毒血症；术中为保持视野清晰、加快取石速度，常采用高压灌注冲洗，将损害肾功能，增加感染几率。有学者建议PCNL肾盂冲洗压力不应超过200mmHg，同时需保持经皮肾通道畅通，必要时可建立多个通道，既可加快碎石，又可避免肾盂积液过多而导致压力增高[1]。
3.1.1治疗
一旦出现感染性休克，应当积极治疗，包括：补充血容量、积极抗感染、使用广谱抗生素、早期大剂量使用激素、在充分补液后可使用血管活性药物。
3.1.2预防
（1）术前进行尿常规、中段尿培养，术中常规留取肾盂尿行尿培养。术前尿培养阳性者，使用敏感抗生素并复查，待尿培养阴性后择期手术；（2）若肾内有明显梗阻、感染者，需先行肾造瘘、抗感染治疗，二期碎石治疗；（3）严格控制手术时间，预计手术时间超过1个小时者，可分次手术；（4）术后常规复查血、尿常规，血、尿培养，严密监测生命体征、尿量、尿色、神志变化等；（5）术后继续静脉使用敏感抗生素。
3.2 PCNL术中术后出血
术后出血比较常见，严重大出血发生率较低，但病情凶险，需积极预防和治疗。
3.2.1穿刺
手术成功的关键是建立正确的皮肾通道。肾脏的后外侧缘是少血管区，即Brodel区域，体表位置为第11肋间、第12肋下缘与腋后线、肩胛线交界区域[2]；在此范围内穿刺相对安全且出血少。对于多发、铸型结石，采用多通道碎石，提高碎石效果。
3.2.2扩张
扩张过程中要固定好导丝，沿导丝方向扩张，宁浅勿深，扩张器要旋转进入，不能直接推进，逐级扩张。
3.2.3碎石过程
在碎石过程中动作要轻柔，镜体摆动幅度不能过大，否则容易撕裂肾实质导致大出血，若镜子不能到达结石所在肾盏位置，需建立第二通道。
3.2.4处理措施
如为静脉出血，可经夹闭肾造瘘管、更换气囊肾造瘘管、补液、输血、止血药等治疗后出血可停止；如为动脉出血，出血量大，生命体征不稳定时，在补液、输血同时进行栓塞或开放手术止血。
3.3 术后结石残留
多见于多发结石或铸型结石。为提高碎石效率，降低术后结石残留率，要求经皮肾通道的建立要精确、合理。近年来，碎石手段上又增添了钬激光碎石和气压弹道联合超声碎石清石系统，提高了一期结石取净率，有效降低了结石残留率[3]。
对于体积较大的铸型结石，不要求一次将结石取净，以免增加大出血及感染的风险，如残留结石较多，可另外建立皮肾通道取石，如残留结石不多，可考虑配合体外冲击波碎石治疗。
3.4 术后肾功能衰竭
主要发生在独肾以及双侧梗阻较重的病例，患者术前肾功能仅有轻度下降，在经皮肾碎石取石术后，肾功能急剧下降。目前分析考虑经皮肾镜碎石取石术影响肾脏功能的因素可能有：（1）术中高压灌注冲洗；（2）肾结石伴反复尿路感染。
因此，手术采用小通道，降低灌注压，控制手术时间，术前、术后合理控制尿路感染，保持尿液引流通畅，可以明显减轻手术对肾功能的损害。
4.结论
术后感染、术后大出血、术后结石残留、术后肾功能损害是PCNL常见严重并发症，应当予以重视并积极防治。选择合适的穿刺位置、正确扩张皮肾通道、采用多通道碎石可以最大限度避免术后大出血，提高铸型结石碎石效率，减少术后结石残留率；对于术前存在感染者，应积极控制感染，降低术后感染性休克的发生；术中降低灌注压力，缩短手术时间，术前、术后控制感染，减少对肾功能的损害。目前泌尿外科手术基本都是微创手术，特别是PCNL，不仅要掌握其基本操作要点，还要熟悉其可能出现的并发症及防治措施，才能充分发挥技术优势。
【参考文献】
[1]袁明杰.王炜.赵东晖.高压肾盂冲洗对肾单位结构影响的实验研究[J].国际医药卫生导报，2006，12（12）：40-41.
[2]李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004，25（3）：169-171。
[3]郭应禄，主编.腔内泌尿外科学，第2版[M].北京：人民军医出版社，1995.233-232.
论文作者:李波
论文发表刊物:《心理医生》2017年5期
论文发表时间:2017/5/23
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